Alliance for Patient Safety

בל"ה - ברית לבטיחות החולה

…All that is necessary for the triumph of evil
.is for good men to do nothing…                                                             
Edmund Burke                                                                                                  

ד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואה – פרוטוקול העדות

בעז לב:

קודם כל באמת קשה לשמוע והאירועים הם אירועים איומים ונוראים. איומים ונוראים וליבי ולב כולנו, אני חושב שלב הרופאים והאחיות וכולם יחד עם ההורים.

עמיעד טאוב:

אבל שש שנים אף אחד לא טלפן להגיד שלום. אני מבין שהלב איתנו, אבל הקול לא.

היו"ר קארין אלהרר:

זה בלב.

עמיעד טאוב:

בלב, כן. זה נשאר בלב.

בעז לב:

והדברים הם איומים ונוראים ואני רוצה להפריד כמובן בין האירועים האיומים שקרו לאופק טאוב ז"ל ולעדן טבריה ז"ל, שהם באמת, במקרה של אופק טאוב זה פלילי, זה נמצא בטיפולה של המשטרה והפרקליטות. זה יצא מחזקתנו – – –

היו"ר קארין אלהרר:

לא, אבל על הדברים שאתם מדברים עליהם.

בעז לב:

רגע, דקה, תיכף אני אסביר. לגבי ההליך הפורמאלי של הטיפול המשמעתי. לעומת זה הטיפול האיכותי לכאורה, של תיקון המערכת, אז קודם כל יתכן וזה לא קרה מהר מספיק. נכון להיום אני יכול להציג בפניכם כמה אמצעים. קודם כל איגרת המערך לבטיחות הטיפול לגבי טעות בחיבור גז רפואי למטופל, שהוא למעשה הופץ לכלל המערכת ומחייב את כל המערכת לגבי איך – – –

עמיעד טאוב:

מתי זה הופץ

בעז לב:

זה הופץ ב – – –

קריאה:

באוקטובר 2012.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

השאלה אם מישהו בדק את זה? יש לכם ביקורת? אתם יודעים היום להגיד שבחדרי הניתוח אין ברזים של CO2?

עמיעד טאוב:

זה הופץ שנה וחצי – – –

היו"ר קארין אלהרר:

רגע, רגע, בואו נעשה את זה מסודר.

בעז לב:

התשובה היא כן. התשובה: הדברים האלה נבדקים, בוודאי.

היו"ר קארין אלהרר:

ד"ר לב, בוא נעשה את זה מסודר. יהיו בהדסה – – –

עמיעד טאוב:

שנה וחצי – – –

היו"ר קארין אלהרר:

עמיעד, בוא נבדוק. יהיו בהדסה מנהלי חדרי ניתוח שהם רופאים?

בעז לב:

סליחה?

היו"ר קארין אלהרר:

מנהלי חדרי ניתוח שהם רופאים – יהיה כזה דבר?

בעז לב:

בוודאי. מנהל מערך חדרי ניתוח – – –

היו"ר קארין אלהרר:

זה קיים?

בעז לב:

יש כאן את נציג הדסה, הוא יוכל אולי – – –

היו"ר קארין אלהרר:

לא, אני לא רוצה לשמוע את נציג הדסה.

בעז לב:

התשובה היא כן.

אשר שלמון:

זה קיים.

היו"ר קארין אלהרר:

ממתי?

אשר שלמון:

אנחנו ממנים גם עכשיו מנהל חדש – – –

היו"ר קארין אלהרר:

אדוני, ממתי זה קיים?

בעז לב:

מה-1 בנובמבר 2013 מונה מנהל לחדר – – –

אשר שלמון:

לצורך העניין פרופסור וייסמן לקח אחריות וגם סרגיי גוטמן. אנחנו ממנים מנהל חדש בחודש הקרוב, אדם שבא מחוץ למערכת של הדסה – – –

היו"ר קארין אלהרר:

תודה. רק מה תפקידך, אדוני?

אשר שלמון:

שמי ד"ר אשר שלמון, אני סגן מנהל בית החולים הדסה.

היו"ר קארין אלהרר:

תודה רבה. שאלה הבאה: בכל חדר שבו מורדמים ילדים יהיה ציוד הרדמת ילדים. איך מפקחים על זה והאם יש בכלל ציוד ספציפי לילדים?

בעז לב:

התשובה היא: יש ציוד ספציפי לילדים. כמובן גם המימדים שונים. הדברים האלה נבדקים על ידי מינהל הרפואה כאשר הוא בא ומחדש רישיון לבית החולים.

היו"ר קארין אלהרר:

כל כמה זמן זה קורה?

בעז לב:

זה קורה אחת לשנה, אחת לשנתיים, תלוי בקצב, זאת אומרת בכמה זמן הם קיבלו רישיון, אבל יש גם בדיקות אקראיות שבאים לבית חולים ובודקים. דרך אגב, היום רוב בתי החולים נמצאים בתהליך של JCI, של הכרה וקבלת תו תקן בינלאומי ורוב בתי החולים כבר עברו את התהליך הזה. זה כמובן מחייב בדיקה דקדקנית של כל הסטנדרטים שמחייבים טיפול בילדים.

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

רגע, אני לא מקבל את התשובה, סליחה גברתי.

היו"ר קארין אלהרר:

בבקשה אדוני.

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

כשאנחנו מדברים על בתי חולים וכשאנחנו מדברים על רפתות – יש להן תקן 2,000, היום 3,000. מעליות היום – נבדק בדיקה אחרונה ב-9 – 2016, בדיקה הבאה ב-9 – 2017. אתה אומר זה נבדק אחת לשנה שנתיים. זו תשובה לא רצינית על מהלך רפואי.

בעז לב:

אולי מינהל רפואה יגיד בדיוק איך הם עושים את זה.

היו"ר קארין אלהרר:

אחת לשלוש הוא אמר.

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

צריך תווית שאומרת נבדק בתאריך זה וזה, הבדיקה הבאה בתאריך זה וזה.

בעז לב:

יש תכנית וזה נעשה על פי תכנית מסודרת ורישוי מסודר.

היו"ר קארין אלהרר:

בוא תשב סביב השולחן שנשמע אותך במיקרופון. תציג את עצמך בבקשה.

פיראס חאיק:

שמי פיראס, אני נציג מינהל רפואה של משרד הבריאות. ד"ר לב ציין שהביקורות נעשות תוך שנה, שניים או שלוש שנים. זה מאד תלוי גם בממצאי אותן בקרות. לפעמים צוות הבקרה מוציא בקרה חיובית ואז הוא מחליט שהוא נותן ארכה לחידוש רישיון תוך X שנים ולכן בבקרות שהן יותר קשות, אז פרקי הזמן לביצוע הבקרות מתקצרים ולכן הוא אמר שיש בקרות שאנחנו מחליטים שחייבים להגיע לאותו בית חולים תוך שנה. בבקרות יותר טובות ויותר חיוביות, אז אנחנו מאריכים את משך תוקף הרישיון שלהן. זו הייתה הכוונה.

בעז לב:

גם לגבי תו התקן יש סטנדרטים בינלאומיים כיצד הדבר הזה עובד. דרך אגב, זה נבדק לא רק על ידי משרד הבריאות, זה נבדק על ידי רשות בינלאומית שיושבת בארצות הברית והיא נותנת את תו התקן הזה ועל פי לוחות הזמנים שלה היא גם מחדשת את תו התקן הזה על פי הנוהל. אחרת תו התקן הזה בטל מעיקרו. יש לזה לוחות זמנים ברורים וקבועים ואני חושב שאנחנו נמצאים מבחינה זאת בתהליך מאד מאד טוב.

היו"ר קארין אלהרר:

הטמעת תהליך ניהול סיכונים, כולל דיווח על טעות או כמעט טעות בכל בתי החולים. איפה הדבר הזה עומד?

בעז לב:

ברשותכם, אני יכול להציג מצגת קצרה.

היו"ר קארין אלהרר:

אין לנו זמן למצגת, אז אם תוכל?

בעז לב:

קודם כל יש מערך מאד מאד נרחב של דיווח. יש דברים שהם חייבי דיווח על פי נוהל ועל פי חוק וזה אירועים חריגים.

היו"ר קארין אלהרר:

כמו מה למשל?

בעז לב:

למשל מתן מנת דם שגויה. למשל אדם שהגיע לבית חולים ונסיבות פטירתו אינן ברורות ונפטר בתוך 24 שעות ולא היה סיפק לברר את נסיבות פטירתו.

היו"ר קארין אלהרר:

למשל ילד שקיבל פחמן דו חמצני?

בעז לב:

ודאי וודאי.

היו"ר קארין אלהרר:

למה זה לא הופיע בדו"חות?

בעז לב:

לא, לא, זה ברור. זאת אומרת ילד שנפטר כתוצאה מטעות או משגיאה, זה חובה לדווח מיידית ולכן אמרתי שזה אירוע 24 שעות.

היו"ר קארין אלהרר:

מה הסנקציה אם זה לא מדווח?

בעז לב:

אם זה לא מדווח? קודם כל – – –

עמיעד טאוב:

אין סנקציה.

קריאה:

מה שעשה – – –

בעז לב:

לא, זה לא מדויק. קודם כל הסנקציה היא סנקציה פלילית. ככל שזה לא מדווח וקרה אירוע שמחייב בדיקה, קודם כל הוא נבדק.

היו"ר קארין אלהרר:

ד"ר לב, אני רוצה לעשות הבחנה, ברשותך. יש את האירוע המשפטי. עכשיו הולכים לבתי משפט וכולנו חיים במדינת ישראל ומבינים שמה שמתחיל היום מתעתד להסתיים אי שם בסוף תמוז תחילת אלול 2021. ויש את החיים עצמם.

בעז לב:

נכון.

היו"ר קארין אלהרר:

בחיים עצמם מגיעים מדי יום אנשים רבים, פעוטות, קשישים, אנשים בגיל צעיר יותר והם נעזרים בשירותיהם של הרופאים. ככלל באמת, אמר מר טאוב בצדק, בכלל מדינת ישראל מאד מתקדמת ברפואה, אבל נפל כשל. כולם מבינים שקרתה טעות. האם אנחנו יכולים היום לסמוך על כך שאדם שטעה, מוצא מהמערכת לפחות בדין משמעתי של בית החולים?

 

בז לב:

לא, לא. בואו, אני רוצה להבהיר.

היו"ר קארין אלהרר:

למה לא?

בעז לב:

כי את זה המחוקק קבע.

קריאה:

לא את כולם צריך להוציא – – –

היו"ר קארין אלהרר:

לא להוציא, אבל לבדוק.

קריאה:

אמרת מוצא.

היו"ר קארין אלהרר:

לא, מוצא לצורך בדיקה. השהייה זמנית.

עבדאללה אבו מערוף (הרשימה המשותפת):

אחרי בדיקה כמובן.

בעז לב:

אני רוצה להבהיר. אני יכול להבהיר?

היו"ר קארין אלהרר:

ודאי. בשביל זה התכנסנו.

בעז לב:

כאשר קורה אירוע כזה, מערך הבטיחות והאיכות של משרד הבריאות, יחד עם מינהל הרפואה ויחד איתנו, פונים למנהל בית החולים ואומרים תשמע, קרה כאן אירוע שאסור שיקרה. לך יש את הסמכות ואת האחריות המקצועית, תשעה את הבן אדם, תעצור, תוציא אותו ממערכת – – –

היו"ר קארין אלהרר:

איפה הרגולטור?

בעז לב:

עכשיו, בדיוק. הרגולטור יכול להשעות למשל רופא על פי פקודת הרופאים רק בכפוף לשימוע, בכפוף לסעיף 44 א', כאשר מדובר באירוע שמסכן בעליל במיידית חיי אנשים.

היו"ר קארין אלהרר:

אדרבא ואדרבא, תעשו שימוע.

בעז לב:

אנחנו עושים שימוע כאשר יש לנו דבר, מישהו שסוג ה – – –

עמיעד טאוב:

היה הברז שלא נשמע מהם. שנה וחצי קודם אצלנו ואחרי חמישה חודשים לא שינו. מה יותר סיבה מזה, שלא הזיזו את הברז, לעשות שימוע במשרד הבריאות? אני מבין שזה קשה, שזה מסובך – – –

בעז לב:

נעשה שימוע. ברשותך, הייתה ועדה שבדקה את זה לגופו של עניין וגם אמרה מה צריך לשנות כדי שהדברים האלה לא ישנו. הוצאת מנהל בית החולים לצורך העניין, לא שאני מגן עליו, הוצאת מנהל חדרי הניתוח, לא הייתה משנה את הפעילות הזאת. זאת פעילות שצריכה להיות מטעמו של מנהל בית החולים, לשנות במיידי את הנהלים ולראות שהדברים האלה קורים, ככל שהם לא קרו. לכן גם הפרקליטות מעמידה לדין את האחראים בנושא הזה.

היו"ר קארין אלהרר:

לא, אבל אדוני – – –

בעז לב:

זה לא אנחנו. עוד פעם – – –

היו"ר קארין אלהרר:

אדוני, שוב פעם, לא בכדי עשיתי הבחנה – – –

עמיעד טאוב:

שש שנים אנחנו מחכים לפרקליטות?

בעז לב:

התשובה היא כן.

עמיעד טאוב:

כן? אבל יש גם ועדה שלכם משנת – – -. ועדת בדיקה שלכם.

בעז לב:

לא, אני רוצה להסביר.

היו"ר קארין אלהרר:

לא בכדי עשיתי הבחנה בין ההליכים המשפטיים שמתנהלים בפרקליטות לבין ההליכים שמתנהלים באותו רגע. קודם כל במקרה הספציפי הזה – – –

בעז לב:

אז אני רוצה להסביר.

היו"ר קארין אלהרר:

אנחנו עדים לכך שאם לא היה רופא צדיק בסדום, שהרים טלפון חשאי להורים, זה גם לא היה מתגלה.

בעז לב:

אני מסכים איתך.

היו"ר קארין אלהרר:

וכולנו מביאים את הסיטואציה.

בעז לב:

נכון.

דן בנטל:

אני רוצה להגיד לכם מה מצאנו בתחום הזה בביקורת, זה מאד חשוב לחדד את המצב, שהוא הרבה יותר חמור ממה שנאמר פה. המצב הוא שלא בודקים בבתי חולים כמעט כלום ואם כבר בודקים, אנחנו השווינו את זה, לקחנו-. שנייה, אני אתחיל מהתחלה.

השווינו את זה לחיל האוויר. בחיל האוויר, טייס שעושה טעויות, הוא אומר את כל האמת ויש פתיחות לקבל את ההסברים. לא מענישים אותו, לא כלום. בבתי חולים – – –

יעל גרמן (יש עתיד):

נכון, זה לא משמש כנגדו.

דן בנטל:

זה לא ישמש כנגדו, נכון. בבתי חולים המצב הוא שלא מתבצעים תחקירים. מאז מקרה גלעד, שגם הוא היה בהדסה, לא מבצעים תחקירים אמיתיים, אלא שמענו שיש איזה שיחות מחלקתיות, שכותבים ואחרי זה קורעים את הניירות, שאף אחד לא ימצא אותם חס וחלילה.

אשר שלמון:

זה לא נכון. ממש לא.

דן בנטל:

והערנו על זה וגם בתחום הזה, זה צריך שיתוף פעולה של משרד המשפטים, של משרד הבריאות. קראנו לכם לבוא ולפתור את הבעיה הזאת, שיהיו תחקירים אמיתיים. היום אין תחקירים.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

אני רוצה.

היו"ר קארין אלהרר:

חבר הכנסת סמוטריץ, בבקשה.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

אני אעשה את זה ממש בשלושה בריפים קצרצרים בגלל קוצר הזמן. קודם כל אני רוצה להוריד את הכובע בפני המשפחות. גילוי נאות, אני מכיר את עמיעד כבר כמה וכמה שנים. לראות איך אדם לוקח את הקושי, מקים עמותה ועוזר למשפחות היום בסיטואציות דומות, באמת מדהים. הרבה הרבה כוחות צריך בשביל זה. אז אני אומר את זה ממש לכל המשפחות, שחלילה אף אחד מאיתנו לא נהיה במקומכם, אבל כל הכבוד לכם.

טעויות קורות. אני חסיד מאד קטן של עריפת ראשים לשם עריפת ראשים, אבל דווקא במערכות שבהן אנחנו עלולים לטעויות, אנחנו חייבים לעשות הכל כדי שלא תקרנה טעויות. זאת אומרת אי אפשר לבוא ולהגיד טוב, טעויות קורות, בני אדם, לא נורא, טועים, הולכים קדימה. לא אמרתי שכל רופא שטעה צריך לזרוק אותו לכל הרוחות. לא צריך לתלות אותו בכיכר העיר, אבל שוב, דווקא בגלל שהמערכת מאד עמוסה ועובדת במתחים מאד גבוהים ומטפלת בעשרות ובמאות אלפי חולים, אז עלולות להיות, בדיוק כמו הדוגמא של הצבא. כיוון שהצבא נמצא בסיטואציה שעלולות להיות תאונות, אז הוא שומר על עצמו בחגורות בטיחות ובשלייקס ובאין ספור תרגולות כדי לוודא שהדבר הזה לא קורה.

ההתרשמות שלנו, לא רק מהמקרים האלה, זה שזה לא קורא מספיק טוב במשרד הבריאות. רגע, שנייה, אני לא הולך להפיל את כל האחריות רק עליכם. זה לא קורה במשרד הבריאות. אמרה קודם נכון חברת הכנסת גרמן, יש כאן גם בעיות מובנות. זה חברים, הרבה מאד שנים עובדים ביחד. אני אגיד מה אותי מעניין כדי שנוכל גם להתקדם, כי בסוף העניין הוא הרי לא לתת פה – – –

אני מאד רוצה להבין מכוח מה פועלות הוועדות האלה. זה חוק? זה תקנות? מי ממנה אותן? מה התוקף של הדו"חות שם מוציאים? יש שיניים, אין שיניים? שאלת התחקיר בעיני היא שאלה קריטית. זה שאין היום חיסיון או חסינות – לא בהעמדה לדין פלילי ולא – אפרופו הרפואה המתגוננת – ולא בתביעות אזרחיות באותו תחקיר, זה מה שהורג את התחקירים.

אתם כמשרד הבריאות חייבים להוביל תהליך, שבו בדומה למה שקורה בצה"ל, מעניקים חיסיון לתחקירים האלה, כיוון שהתחקיר קודם כל – ואמרו כאן נכון המשפחות, ואני מניח שאם נשאל אותן הם יאשרו – הרבה יותר מאשר חשוב להן לקבל את הפיצוי הכספי שלהן – חשוב להן שהדבר הזה לא יקרה לשכן שלהם ולחבר שלהם ולכל אחד אחר.

אז אם אנחנו רוצים שהתחקירים יהיו אמיתיים, צריך לוודא שהוועדות הן ועדות שיש להן תוקף, שהן בלתי תלויות, שחייבים בלוחות זמן. זאת אומרת שהוועדות צריכות לעבוד בלוחות זמנים ושמימוש הליקויים צריך להיעשות בלוחות זמנים. חייבים לייצר מנגנון משפטי שנותן חסינות וחיסיון לרופאים ולאחיות בתחקיר, כדי שיהיה תחקיר שהם יוכלו לדבר בפתיחות, בלי לפחד שמחר זה ישמש נגדם. אגב גם בצבא, זה שאמרת משהו בתחקיר ויש לך חיסיון לא אומר שאתה לא עומד אחרי זה לדין פלילי, אבל לא משתמשים במה שאמרת באותו החיסיון.

חייבים לייצר את המנגנון הזה – – –

קריאה:

נכון מאד.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

ופה אתה אומר לי נכון עם הראש, זה לא מספיק. אתם צריכים להוביל את זה כמשרד הבריאות.

בעז לב:

לא, אז אני אסביר. אם היו נותנים לי להציג אז הייתי מציג.

היו"ר קארין אלהרר:

כן, בבקשה, ד"ר לב.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

רק עוד משפט. אני לא יודע אם אפשר ואני אשמח לקבל מכתב. שמישהו יישב במשרד הבריאות ויכתוב לנו לוועדה את כל הפרוצדורה של איך הבכירים והוועדות והדברים האלה עובדים – – –

בעז לב:

זה מה שרצינו להכין.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

ואז נשים את האצבע על נקודות הכשל ואנחנו נהיה-. אנחנו לא נגדכם, לא המשפחות ולא הוועדה.

היו"ר קארין אלהרר:

ד"ר לב.

בעז לב:

אני אומר בקצרה.

היו"ר קארין אלהרר:

רגע, שנייה. אני אתן לך, אני מבטיחה. אני אומר דבר ואז אני אתן לך ונסכם עד לדיון המשך, כי יהיה כזה כמובן. תראו, אני רוצה שנגיע לדיון הבא ונוכל להתקדם קדימה. הדיון הזה היה מבוא, הוא היה חשוב. אמרנו את הדברים. לא כולם הספיקו לדבר, אני מתנצלת בפני מי שלא. אני רק אומר את הדבר הבא:

תראו, חשוב לנו לדעת מה כן נעשה, כדי להבין מה חסר וגם אדוני מבין שחסר. אני רוצה לדעת עוד דבר, אני מבינה שיש תזכיר חקיקה, אז האוטוטו התחיל. אני רוצה לדעת מתי הוא מוגש לכנסת. בבקשה.

בעז לב:

אז אני רוצה לומר שאילו הייתי יכול להציג את המצגת, חלק גדול מהדברים שלך היו מתייתרים. יש מנגנון כזה. יש מנגנון של תחקיר, הוא מונחל בכל מערכת בריאות. יש מנגנון שהוא מוגן וחסוי והרופאים והמטפלים מוגנים.

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

קארין, שתי מילים.

בעז לב:

סליחה, דקה אחת. אני רוצה להסביר. והוא המנגנון של ועדת בקרה ואיכות על פי חוק זכויות החולה וקיים מנגנון כזה, והדברים שעושים במסגרת זאת אינם – – –

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

זה לא מתבצע.

היו"ר קארין אלהרר:

ד"ר לב, זה לא עובד בפועל.

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

זה לא עובד.

בעז לב:

זה עובד ועוד איך בפועל. היינו – – –

היו"ר קארין אלהרר:

טוב, אוקיי.

קריאה:

מה אתה אומר עכשיו? חשבתי שתגיד שאתה מסכים שיש כשלים, בואו נתקן אותם ביחד. אבל אתה אומר שהכל – – –

בעז לב:

על פניו אני מסכים שיש כשלים. לא זה הכשל. עכשיו, מאחר שהדיון – – –

יעל גרמן (יש עתיד):

בעז, מתי יוגש התזכיר?

בעז לב:

רגע, שנייה, שני דברים. אחד-אחד. התזכיר מוכן. הוא נמצא עכשיו אצל השר ואצל המנכ"ל לאישור סופי. זה הכל. הוא ישנו.

יעל גרמן (יש עתיד):

מתי הוא יוגש?

בעז לב:

בשמם את רוצה? אני מקווה שבחודש הקרוב הוא יוגש. זה מה שאני מקווה. הוא גמור. לטעמנו הוא גמור והוא סגור והוא מדבר גם על אי התלות, אבל אני רוצה לומר עוד פעם – – –

היו"ר קארין אלהרר:

בעז, אני מבקשת לקבל את המצגת לוועדה.

בעז לב:

בשמחה. המצגת אצלכם, אבל אני מבקש בהזדמנות הבאה להציג בצורה מסודרת, כדי שתבינו שיש את נציבות הקבילות, שהיא איננה פוסקת. היא בעצם גוף איסופי שמוגבל בזה שהוא עובד עם עורכי דין ועל פי ראיות וכו'. לעומת זה, התחקירים על פי ועדות בקרה ואיכות אינם כפופים לזה ואי אפשר להשתמש במה שנאסף כראייה, כדי שאנשים לא יפלילו את עצמם. שני המנגנונים האלה פועלים. יש להם לוחות זמנים שונים לחלוטין. שני הדברים האלה פועלים במקביל. כאשר קורה דבר כזה צריך להפעיל במיידי תחקיר וועדות בקרה ואיכות ולא רק באירוע הזה, אנחנו עושים את זה לאורך הרבה מאד אירועים שקורים.

ולכן אני חושב שצריך להבדיל וצריך להבין איך המערך הזה פועל. דרך אגב, גם משך הזמן הגדול שלקח בין סיום הוועדה של אופק טאוב לבין איפה שאנחנו עומדים היום, שיש תביעה, זאת אומרת שזה נמצא בידי הפרקליטות, רוב הזמן הדבר הזה היה בידי המשטרה ואנחנו – – –

עמיעד טאוב:

אבל – – – שלא ואתה פרסמת ועדה. למה לא בדקת את הרופאים או השעית אותם?

בעז לב:

דקה. אני רוצה להסביר. תן לי רק – – –

היו"ר קארין אלהרר:

רגע, עמיעד.

עמיעד טאוב:

נו, באמת, כל החירטוטים האלה. פעם אחת שיראה משהו עם שיניים שהם עשו.

בעז לב:

תן לי רק להסביר. קודם כל עם שיניים – שינו את כל המערכות. זה השיניים. אנחנו רוצים שזה לא יקרה לאיש הבא. עכשיו – – –

היו"ר קארין אלהרר:

טוב. אדוני, רגע, נקודה. כן, בבקשה, חבר הכנסת יוגב ואחריו חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף. כל אחד משפט.

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

שני משפטים. אני באמת אמצה את עצמי מתוך הערכה לכל המערכת הרפואית שעושה לילות כימים, אבל יחד עם זה, מתוך חומרת האירועים ומתוך התמשכות זמנם, למעלה מחמש-שש שנים בסיפורים הללו – – –

בעז לב:

זה בית משפט.

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

לא רק. אתה יודע שלא רק. אני חושב גברתי, שתשובת המשקל לעניין תהיה שישיבת המעקב ובעיקר משום פרופסור לב אומר – – –

בעז לב:

דוקטור.

מרדכי יוגב (הבית היהודי):

דוקטור לב אומר שתוך החודש הקרוב תהיינה תוצאות, אני חושבת שתשובת המשקל היא שישיבת המעקב צריכה להיות במושב זה בתוך חודש ושבוע.

היו"ר קארין אלהרר:

אז אני רוצה להודיע מתי תהיה ישיבת המעקב. עבדאללה, משפט, בבקשה.

עבדאללה אבו מערוף (הרשימה המשותפת):

טוב, תודה על הדיון, כבוד יושבת הראש ואני מרגיש את הכאב של המשפחות. תודה על האומץ שהן באו והציגו את המקרים שלהן המאד מצערים. אני מרגיש אתכן ואת הכאב.

בקיצור, יש להבדיל בדיונים הבאים, ואני לא אדבר עכשיו הרבה. אני רופא 20 שנה ואני במערכת ואת הדברים האלה מכירים היטב, אבל צריך להבדיל בין רשלנות, שזה דבר מתחת לקו האדום ובין טעויות ולא נערבב כאן. למה? כי רשלנות זה לא יעבור. יש לדעת מה זה הרתעה ומניעה. זה הדברים שעליהם צריך לדבר ולא לערבב בטעות בין רשלנות לבין הטעויות ולכל אחד דינו. זה מאד חשוב וצריך להיות מקצועי.

היו"ר קארין אלהרר:

תודה. אני מצטערת. מילה, בבקשה.

קריאה:

אנחנו רוצים לדבר גם על הקשר רופא-חולה – – –

היו"ר קארין אלהרר:

לא, לא, סליחה, גברתי.

דן בנטל:

מילה אחת. בדקנו ומצאנו שוועדות בדיקה לא הוקמו כלל במהלך המדגם שלו, לא באיכילוב, לא בשיבא, לא בוולפסון, לא בברזילי. ועדה אחת בבלינסון. מבחינת ועדות הבקרה והאיכות, גם, לא הוקמו בכלל, לא בשיבא, לא באסף הרופא, לא בבני ציון, לא בהלל יפה, לא בחדרה. בקיצור, אין ועדות. נשמח לקבל מידע שבינתיים – – –

בעז לב:

לא, אבל – – –

היו"ר קארין אלהרר:

לא, לא.

בעז לב:

אבל – – –