Alliance for Patient Safety

ורד שליו-הורוביץ:

קודם כל לעניין הזה. ואם יהיה לך את הסמכות? אתה הרי עשית את המעשה – – – במקרה של אבא שלי, הרי בדיוק בשביל זה ובנושא הזה אנחנו הולכים לדבר. אתה באמת עשית, שנתיים אחרי שנסגר התיק אתה כתבת מכתב זיכוי לפרופ' רוטשטיין כדי לזכות אותו מכל מה שאירע קודם. אתה לא קיבלת לכך שום סמכות, אז אתה בעצם מבקש היום את הסמכות – – –

בעז לב:

התשובה היא לא נכון. לא נכון. גם הייתה – – –

ורד שליו-הורוביץ:

רגע, שנייה. מה לא נכון?

בעז לב:

אם אנחנו פותחים כאן, זה אירוע שפשוט, זה לא נכון, והתיק לא נסגר עד ליום שבו נכתב המכתב שלצערי – – –

ורד שליו-הורוביץ:

סליחה, אני קיבלתי מכתב – – –

בעז לב:

שלצערי לא נשלח אלייך. אני מתנצל, אני חושב שהקביעה הייתה נכונה, מלאה.

ורד שליו-הורוביץ:

לא נכון, אני קיבלתי – – –

בעז לב:

ואני חושב שהוא קיבל טיפול טוב. צר לי על זה שהוא נפטר, הוא קיבל טיפול טוב.

ורד שליו-הורוביץ:

סליחה, שנתיים וחצי קודם, שלוש שנים – – –

בעז לב:

לא על אחרים, אבל – – –

ורד שליו-הורוביץ:

אני מאוד מצטערת, אז אני מבקשת זכות לשתי הדקות שלי.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

מותר לו כנציב גם לזכות, אי אפשר לבוא אליו בטענות. אם הוא בדק את כל הבדיקה ועשה הכול והגיע למסקנה שבסדר, אי אפשר לבוא בטענות על זה.

היו"ר קארין אלהרר:

ורד שליו-הורוביץ.

ורד שליו-הורוביץ:

אני רוצה את שתי הדקות.

היו"ר קארין אלהרר:

את תקבלי את שתי הדקות במלואן, אני רק רוצה לומר את הדבר הבא, לך ולכל היושבים בחדר. שוב, אני באמת, אני בשלב המתחננת, אל תיתנו לנו להיכנס לתיקים הרפואיים – – –

ורד שליו-הורוביץ:

אני לא דיברתי על תיק רפואי, דיברתי על פרוצדורה, שמבקר המדינה העיד עליה – – –

היו"ר קארין אלהרר:

בסדר. אוקיי, רגע, גברת שליו-הורוביץ, זאת הייתה הערתי הראשונה. הערתי השנייה, אני אגיד משהו שאולי יישמע לא נעים כאן בחדר, אבל יש אופציה, יכול להיות שהיא לפעמים בעיני מקבל התשובה לא ראויה ולא נכונה, אבל יש אופציה שיסגרו תיק כי בדקו ו – – –

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

שלא הייתה רשלנות.

ורד שליו-הורוביץ:

אבל שלוש שנים קודם. הוא פתח אותו שלוש שנים אחרי.

בעז לב:

לא אני פתחתי אותו.

ורד שליו-הורוביץ:

אתה לא פתחת אותו, זה נכון, הוא לא פתח אותו, הוא רק כתב מכתב שנכתב לפרופ' אפק, שהיה מנכ"ל משרד הבריאות – – –

בעז לב:

לא. זה ממש לא – – –

ורד שליו-הורוביץ:

אני אגיד עד הסוף את הדברים, ונגוע בניגוד אינטרסים ברור, משום שהוא היה סמנכ"ל, רוטשטיין, באותה עת, הוא כתב את זה שלוש שנים אחרי סגירת – – – התיק נסגר על ידי פרופ' הרשקו – – –

בעז לב:

התשובה היא, לא נכון.

ורד שליו-הורוביץ:

שנייה, 19.7.12, קיבלתי את סגירת התיק. מה שקרה זה – – –

בעז לב:

לא נכון. לא. הוועדה סיימה את עבודתה והייתה תחילת הבירור. עם כל הכבוד.

ורד שליו-הורוביץ:

בשום פנים. בשום פנים, לא תחילתו של הבירור. אני בהלם, אני בהלם מהעובדות האלה.

היו"ר קארין אלהרר:

גב' שליו-הורוביץ, עקרונית.

ורד שליו-הורוביץ:

עקרונית לגמרי. אני רוצה לדבר על זה, אני רוצה לחזור על כמה משפטים שנאמרו בדיוק בסגירת התיק הזה, 'הצוות הרפואי לא נערך נכונה, לא העריך נכונה את חומרת המצב מלכתחילה, כפועל יוצא לא עברו אזהרות לתורנים, לא נעשה מאמץ לעקוב אחר מצב החולה, המשפחה לא עודכנה על חומרת המצב. חמורה לא פחות העובדה שמנהל המחלקה לא עודכן על מצבו המחמיר של המנוח, למרות שהוא היה במחלקה. האירוע חושף חולשה משמעותית בשני מישורים', תקשיבי לפרוצדורות, איך לומדים. 'אל"ף, כשל בהעברת מידע חיוני, בי"ת, היעדר שיטת חפיפה באחריות'. תסכימו שזה דבר אלמנטרי במחלקה. הצוות היה צריך לפנות ישירות לרופא הבכיר, במקרה זה למנהל המחלקה שהיה נוכח, שש שעות, שמונה שעות, היה נוכח. מאידך, חובת הכונן, הווה אומר מנהל המחלקה במקרה הזה, הייתה להתעדכן במה שקורה במחלקתו ביוזמתו ולא להשאיר זאת להחלטת התורן. זה לא אני אמרתי, אלה המסקנות של הנציב שהיה לפניך. זה ציטוט מהמסקנות של הרשקו.

היו"ר קארין אלהרר:

אני מנסה להעביר את זה לפסים העקרוניים.

ורד שליו-הורוביץ:

בדיוק מה שאני עושה. שלוש שנים אחרי זה אנחנו שומעים על אותה מחלקה בדיוק, מד"ר לב, מכתב עצמאי לחלוטין, שלו בלבד, והוא יכול להגיד שלא, הוא מיועד לפרופ' אפק, יש לי אותו, הוא מצורף לכם גם כן, 'מחלקה פנימית ו' בשיבא מנוהלת לעילא ולעילא', תקשיבו טוב, על אותה מחלקה בדיוק, 'קיימת הסכמה בין כלל הגורמים במשרד כי אין כל קשר בין האירועים לבין פטירתו של מר הורוביץ'.

היו"ר קארין אלהרר:

רגע, ורד. בואי נתרגם את זה לעניין העקרוני.

ורד שליו-הורוביץ:

בדיוק זה מה שאני עושה.

היו"ר קארין אלהרר:

מה התלונה העקרונית?

ורד שליו-הורוביץ:

כלומר לכל הסיפור הזה אין קשר ולכל אלה אין קשר בין המוות לבין ה – – – בין כל מה שנעשה שם. חשוב שיהיה ברור, מחלקה ללא רבב, כמו שאומר פה ד"ר לב, אין תיקון, אין למידה. אף אחד לא יזוז חזרה. הרי מה היה הסיפור? איך זה התגלה? שפרופ' רוטשטיין התפאר במחלקה המפוארת הזאת, אז אין תיקון, תשכחו מזה. לא יתקיים תיקון. כשל שטויח לא יתוקן ולא יספרו לי אחרת.

היו"ר קארין אלהרר:

לא, בסדר, אני רק שואלת.

ורד שליו-הורוביץ:

וגם במקרה הזה, הוא ממש לא – – –

היו"ר קארין אלהרר:

אני רוצה לשאול שאלה.

ורד שליו-הורוביץ:

רק דבר אחד ואני מסיימת. לגבי הטענות, אני רוצה להגיד לכם, סנקה היה חכם מאיתנו ואמר 'לטעות פעם אחת זה אנושי, חזרה על הטעות זה כבר מן השטן'. בתרגום לימים המודרניים ולא התקופה הרומית, זה פלילי, פעם שנייה זה כבר פלילי. עם כל הלמידה. אני פשוט אומרת לכם, אין, בידיים של משרד הבריאות, וזה לא אישי מולך, במקרה אתה היית זה שכתב את המכתב הזה, אני עדיין לא יודעת מה מקורו, מנין הוא הגיע – – –

בעז לב:

הצעתי לך להיפגש כמה פעמים כדי להסביר לך את זה.

ורד שליו-הורוביץ:

אתה הצעת לי בדיעבד אחרי שזה התגלה לעיתונאית, ממש לא כתבת לי שום דבר אליי.

בעז לב:

האמת היא שלא ידעתי שזה לא הגיע אלייך.

ורד שליו-הורוביץ:

שנייה, שנייה. אבל אני אומרת, אסור להסכים שמשרד הבריאות הוא זה ש – – – החתול שישמור על החלב, מהסיבה הפשוטה, ולכן אני כאן, את יכולה להגיד שיש מסלול אחר פלילי, אני אישית לא בחרתי במסלול הפלילי, אין כוח, שבע שנים לוקח המסלול הפלילי, המסלול המהיר ביותר לתיקון הוא המסלול האזרחי הזה של נציב הקבילות, אלא שנתקלתי – – – ובסדר, הוקמה ועדה והכול היה בסדר, רק השלוש שנים אחרי זה לא בסדר, שפתאום נכתב מכתב שלא היה אמור להגיע אליי, שהוא פשוט מחק את כל מה שעשתה ועדת הבדיקה לפני זה.

היו"ר קארין אלהרר:

מה שאני מנסה לברר – – –

ורד שליו-הורוביץ:

מה שאני אומרת זה שזה לא יכול להתקיים יותר.

היו"ר קארין אלהרר:

מה שאת אומרת, עקרונית, קיבלת שני מסמכים, מסמך אחד אומר, הייתה בעיה, בחלוף שלוש שנים קיבלת מסמך אחר – – –

יעל גרמן (יש עתיד):

היא לא קיבלה אותו.

ורד שליו-הורוביץ:

לא, אני לא קיבלתי כלום, יום אחד קיבלתי טלפון ממיטל יסעור שאומרת לי 'תגידי לי, את יודעת שיש מכתב זיכוי?' ועדת הבדיקה והתוצאות שלה פורסמו בכל העיתונים, כולכם בוודאי קראתם את זה. כל הכשלים שמניתי קודם, זה לא אני אמרתי, זו החלטה של פרופ' הרשקו, נציב הקבילות.

היו"ר קארין אלהרר:

אוקיי, אז לטענתך, לבקשתך – – –

ורד שליו-הורוביץ:

עובדה שאם אתה נותן את זה, סמנכ"ל, מנכ"ל חותם.

היו"ר קארין אלהרר:

ורד שליו-הורוביץ, הבקשה שלך היא להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות?

ורד שליו-הורוביץ:

בהחלט כן.

היו"ר קארין אלהרר:

אוקיי.

ורד שליו-הורוביץ:

כי היא לא ראויה – – – המסקנה הזאת פשוט לא שווה את הנייר אם אפשר לבטל אותה כעבור שלוש שנים.

דן בנטל:

גם מבקר המדינה העיר על השלב הזה שבין סיום המסקנות של ועדת הבדיקה, שיושבת שלוש, חמש שנים, לא יודע, עכשיו לוחות הזמנים הצטמצמו, לבין ההחלטה הסופית שהיא יוצאת מהמנכ"ל, מהמשנה למנכ"ל. יש שם איזה תהליך מאוד מוזר שלא מופנה – – –

בעז לב:

אני מוכרח לענות בקצרה.

היו"ר קארין אלהרר:

אתה תגיב.

דן בנטל:

היו לנו מספר דיונים על פרופ' גמזו על זה, הבטיחו לנו שהולכים להסדיר את זה ושהולך להיות נוהל מסודר, עד היום לא קיבלנו אותו.

בעז לב:

טוב, צר לי באמת על האירוע, אני מתנצל שהמכתב לא הגיע. אני מוכרח לומר ככה, מאז סיום הוועדה, שהיא בעצם הייתה ועדה שבדקה את הנתונים, לא הוצגו בפניה כל הדברים. בעקבות זה היו תגובות של הנילונים, בעקבות זה היה מספר לא קטן של דיונים שהסתיימו רק כאשר המכתב הזה יצא, שלצערי, עוד פעם, לא הגיע למשפחת הורוביץ. ממש מתנצל, מצטער. אני לא בוש בהחלטה הזו, אני חושב שהמחלקה טיפלה היטב, עדיין לא ברור לנו – – – אבל חבל – – – זאת אומרת לא זאת הנקודה.

עמיעד טאוב:

אבל טוב שיש קשר יפה עם המשפחות.

ורד שליו-הורוביץ:

אם כן, ב-2015 הוא כתב את המכתב – – –

עמיעד טאוב:

הם מדברים על קשר מצוין עם המשפחות.

בעז לב:

דרך אגב, אני מוכרח לומר – – –

ורד שליו-הורוביץ:

ב-2015, ארבע שנים, הוא כתב את המכתב, אז 7 חודשים?

בעז לב:

אני לא רוצה לפתוח כאן את הדיון באירוע, לא ראוי.

היו"ר קארין אלהרר:

אני ממש מבקשת לא לחזור למקרים הפרטניים.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

מה אתם אומרים, מבקר המדינה, על הדילמה הזאת? ודאי שכשמוציאים החוצה זה יותר אובייקטיבי, ניגוד עניינים וזה, מצד שני, מפסידים את היתרון של הקרבה והיכולת לטפל מיד ולתרגם מיד למעשה. יש לזה חיסרון.

דן בנטל:

בדוח המלצנו חד משמעית להוציא – – –

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

אבל אני שואל איך אתה מתמודד עם הטיעון של הקושי שזה מייצר ליכולת מיד לתרגם את זה ל – – –

יעל גרמן (יש עתיד):

זה צריך להיות שני הליכים מקבילים שאין ביניהם שום קשר.

קריאה:

ככה זה עובד בצבא, דרך אגב.

יעל גרמן (יש עתיד):

תראה מה עושים בחיל האוויר.

קריאה:

יעל, בצבא זה שני הליכים מקבילים.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

בחיל אוויר התחקיר בפנים, המפקד עושה את התחקיר.

יעל גרמן (יש עתיד):

אבל בלי שום קשר, אם מוצאים לנכון שבאמת הייתה עבירה מעמידים לדין.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

אבל לא דיברנו עכשיו על העמדה לדין, את רוצה את הביקורת – – –

יעל גרמן (יש עתיד):

לא משתמשים בעדות – – – לא, אתה מתבלבל – – –

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

לא, יעל, לא הבנת את השאלה ששאלתי.

יעל גרמן (יש עתיד):

יש תחקיר, התחקיר הראשוני לא משמש כנגד.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

איפה קורה התחקיר הראשוני? איפה הוא מתרחש בצבא? בתוך היחידה, לא בגורם חיצוני.

יעל גרמן (יש עתיד):

בדרך כלל במשטרה הצבאית.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

מה פתאום? תחקיר בתוך היחידה. המפקד הישיר מבצע אותו ואחרי זה תחקיר מג"ד, תחקיר מח"ט.

יעל גרמן (יש עתיד):

לא, אני מדברת במקביל.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

אבל אנחנו מדברים עכשיו על התחקיר. הגוף הזה בעצם דומה לתחקיר.

יעל גרמן (יש עתיד):

יש לי קצת ניסיון – – –

היו"ר קארין אלהרר:

חברי הכנסת, אנחנו לא דנים בצבא.

יעל גרמן (יש עתיד):

אם אתה רוצה אני אחר כך אדבר איתך. יש לי ניסיון אישי עשיר מאוד עם תחקירים בצבא של תאונות אימונים. מאוד עשיר, וזה שני דברים מקבילים.

בצלאל סמוטריץ (הבית היהודי):

אבל זה לא הדיון.