2. הגורמים האמונים על בדיקת אירועים מיוחדים בטיפול הרפואי במשרד הבריאות

לדברי משרד הבריאות יש בידיו דיווחים על פטירות ואירועים מיוחדים שהמוסדות הרפואיים מחויבים לדווח עליהם למשרד הבריאות על-פי חוזר מנהל הרפואה מספר 11/2012 לעניין חובת הודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים מיום ה-9 במאי 2012 וכן דיווחים על אירועים שאינם מחייבי דיווח על-פי הנוהל האמור. 

הודעות על פטירות ואירועים מיוחדים מתקבלות במינהל רפואה במשרד הבריאות,^[1] ולהלן נסקור את אופן הטיפול של המינהל בהודעות אלה, את המקרים המועברים לטיפולו של נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים וכן את יחידת הדין המשמעתי במשרד הבריאות.

2.1. מינהל רפואה במשרד הבריאות

מינהל רפואה במשרד הבריאות, האחראי בין היתר, על תחום הרגולציה הרפואית של מערכת הבריאות ,הוא הגורם האמון על קבלת דיווחי המוסדות הרפואיים בהתאם לחוזר לעניין פטירות ואירועים מיוחדים .עם קבלת הדיווח פותח מינהל רפואה בבירור המקרה וכן מבצע השלמות נדרשות של חומרים אודות המקרה המדובר על-פי הצורך והנסיבות .לאחר השלמת הפרטים הדרושים מתקבלת החלטה אם יש צורך בחקירה נוספת ו/או חקירה מעמיקה יותר ובמקרה שכן, מועברים פרטי המקרה לנציב קבילות הציבור

למקצועות רפואיים במשרד הבריאות )להלן: נציב קבילות הציבור( המטפל בתלונות בתחומים קליניים.^[2]  כפי שעולה מאתר האינטרנט של משרד הבריאות, ההחלטה על העברת המקרה לבדיקת נציב קבילות הציבור עשויה להתקבל במקרים בהם עולה חשש להתנהגות שאינה אתית או לחריגה מסטנדרט מקצועי סביר במסגרת הרפואה הציבורית והפרטית מול מוסד רפואי או איש מקצוע הבריאות )רופא, אחות ,מיילדת, מוסד גריאטרי, מרפאת בריאות הנפש וכו.('^[3] נציין, כי פרט למקרים המגיעים לטיפול הנציבות ממינהל רפואה ,מאתר האינטרנט של משרד הבריאות עולה כי פניות לגוף זה עשויות להגיע גם מבעליתפקידים במשטרה ובפרקליטות וכן מהציבור הרחב כאשר הנציב עשוי לפתוח בבירור מקרים בעקבות תביעות אזרחיות ואף בעקבות ידיעות בתקשורת.^[4] לדברי משרד הבריאות ,כל התלונות בנושא רשלנות רפואית המתקבלות במשרד הבריאות מאת הגורמים השונים מועברות לטיפול בנציבות הקבילות למקצועות רפואיים.^[5] 

נציין, כי במקביל לבירור שעורך מינהל רפואה בעניין כל דיווח על פטירות ואירועים מיוחדים המתקבל בו ,דיווחים אלה מועברים על-ידי המינהל גם לטיפול מערכתי במערך בטיחות הטיפול במשרד הבריאות, שהחל משנת 2011 עוסק בקידום נושא בטיחות הטיפול.^[6] 2.2. נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים

באתר האינטרנט של משרד הבריאות מצוין כי נציב קבילות הציבור רשאי להפעיל שיקול דעת באשר לדרך בדיקת התלונה, בהתאם לנסיבות המקרה. נציין, כי בסיום עבודתו מעביר הנציב את מסקנות הבדיקה ואת המלצותיו למתלונן, לגורמים הנבדקים, ואם קיימות המלצות מערכתיות ואישיות, הן מועברות גם אל מנכ"ל משרד הבריאות.^[7] להלן נציג את שלבי תהליך טיפול הנציבות בפנייה, כפי שמפורטים באתר האינטרנט של משרד הבריאות:

• קבלת פנייה בכתב, למידתה, בחינתה אם היא נמצאת בתחום הבדיקה של הנציב וקליטתה במערכת הממוחשבת;
• שליחת אישור קבלה לפונה או הודעה כי התלונה הועברה לגורם מטפל אחר )לא צוין איזה(. על-פי האמור באתר האינטרנט של משרד הבריאות, האישור על קבלת הפנייה והסבר קצר על מועד משוער למענה יינתן בתוך שבועיים, כאשר משך הטיפול בפנייה משתנה בהתאם לאופי התלונה ובהתאם לצורך להקים ועדת בדיקה,^[8] אודותיה נפרט בהמשך;
• איסוף מידע המתייחס למקרה )למשל, תיק רפואי( והעברת הפנייה לתגובת הגורם שנגדו הוגשה התלונה )הנילון(. במידה שלא התקבלה מהנילון תשובה בזמן סביר )שלא צוין משכו(, תישלח אליו תזכורת;
• במקביל, נבחן בנציבות המידע שהצטבר מבחינה רפואית ומשפטית, ומתקבלת החלטה לפעול באחת הדרכים הבאות:
  1. סיום הטיפול בפנייה ומענה לפונה;
  2. סיום הטיפול בתלונה והעברתה לגורם מטפל אחר )לא צוין מיהם הגורמים האפשריים(;
  3. המשך בירור מול הנילון;

4. קבלת חוות דעת מומחה;
5. זימון הנילון ו/או הפונה לשיחות הבהרה;
6. הקמת ועדת בדיקה.

 על-פי נהלי משרד הבריאות, מינוי ועדת בדיקה ייעשה, ככלל, לבדיקת האירועים הרפואיים הבאים: 

• אירוע חריג^[9] שהסתיים בנזק רפואי חמור^[10] או החזוי להיות חמור למטופל ונראה כי התוצאה למטופל חורגת במידה ניכרת מהתוצאה שהיתה צפויה במהלך הדברים הרגיל במקרה דומה ; § אירוע בו ברור על פניו שהופרו הנהלים או הנחיות קליניות, גם אם לא נגרם בעטיו נזק ממשי למטופל.

מדוח נציבות קבילות הציבור לעניין סיכומי דוחות של 100 ועדות בדיקה – הפקת לקחים מאירועים חריגים מיוני 2016 עולה כי בכל מקרה נשמר שיקול הדעת לגורם המוסמך להחליט אם למנות ועדה גם במקרים שאינם עונים לקריטריונים, או שלא למנות ועדה במקרים העומדים בקריטריונים )ובלבד שדאג לבירור המקרה בדרך אחרת.(^[11] נציין כי בהקשר זה עולה השאלה באיזה היקף של מקרים מדובר ומהם הסיבות והשיקולים לכך.  

על-פי האמור באתר האינטרנט של משרד הבריאות, במקרים בהם מחליט הנציב על מינוי ועדת בדיקה ,מועברת הודעה על כך לגורמים הנבדקים.^[12] במסגרת עבודתה ועדת הבדיקה מאתרת מומחים בתחום הרלוונטי, מזמנת עדים )הנפגע, בני משפחתו וכו'( ואנשי צוות רפואי ומיידעת את הצדדים לגבי הזכות לייצוג משפטי. השיחות בוועדת הבדיקה נרשמות או מוקלטות בפרוטוקול )אם כי קיים עליהן חיסיון חלקי בהתאם לסעיף 21 לחוק זכויות החולה האמור לעיל(. לאחר בחינת הנושא ועדת הבדיקה מוציאה דוח ובו המלצה אם מדובר במקרה של רשלנות המצדיק הגשת קובלנה משמעתית.^[13] נציב קבילות הציבור מצרף לדוח זה את המלצתו ומעביר את הדברים להכרעת מנכ"ל משרד הבריאות.^[14]

2.3. יחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות

במידה ומחליט מנכ"ל משרד הבריאות על הגשת קובלנה בעניין האמור, יעבור התיק לתובעת משרד הבריאות ויידון ביחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות המהווה חלק מהלשכה המשפטית של המשרד ועוסקת בהליכי משמעת נגד כל המקצועות הרפואיים והפרא-רפואיים לפי הוראות החקיקה הרלוונטית של כל מקצוע.^[15] עבירות המשמעת הקבועות בחקיקה הרלוונטית הן: רשלנות חמורה, התנהגות שאינה הולמת את המקצוע, הרשעה בעבירה פלילית, קבלת רישיון במצג שווא, התמדת הפרת הוראותחקיקה והפרת הוראות חוק זכויות החולה.^[16]

על-פי האמור באתר האינטרנט של משרד הבריאות ,ועדת משמעת שתדון בקובלנה מוקמת על-ידי שר הבריאות ומורכבת משני אנשי מקצוע ועורך דין. נציין כי בדוח מבקר המדינה 62 האמור לעיל, נכתב כי ועדת המשמעת מורכבת מנציגי משרד הבריאות, משרד המשפטים, ההסתדרות הרפואית בישראל מעורכי דין מהלשכה המשפטית במשרד הבריאות.^[17]

תפקידה של ועדת המשמעת הוא לשמוע את טיעוני הצדדים לבחון את חומר הראיות ולהכין תשתית עובדתית ונורמטיבית,^[18] והיא מגישה את המלצותיה בעניין אמצעי המשמעת הבאים: התראה, נזיפה ,התלייה או ביטול רישיון.^[19]

הדיונים בפני ועדת המשמעת הם הליכים פומביים, אלא אם הוחלט על סגירת דלתיים מטעמי ביטחון או מוסר.^[20] במהלך הדיון, במסגרתו רשאי הנקבל להיות מיוצג על-ידי עורך דין מטעמו, שומעים חברי ועדת המשמעת את טיעוני הצדדים ,בוחנים את חומר הראיות ומעבירים את המלצתם להחלטת שופט ,שאליו הואצלו סמכויות שר הבריאות, לקבלת החלטה בקובלנה בהתאם סעיף 41 לפקודת הרופאים ]נוסח ישן[, התשל"ז-1976. השופט מוסמך לזכות את הרופא, לתת לו עונש של נזיפה, להתרות בו, להתלות את רישיונו עד חמש שנים או לבטל את רישיונו כליל. המלצות ועדת המשמעת מועברות לשר הבריאות ,ובסמכותו לאמץ או לדחות אותן .

ניתן לערער על החלטת השופט  בבית המשפט המחוזי תוך שלושה חודשים מיום קבלת ההודעה על ההחלטה.^[21]

2.4. הערות מבקר המדינה על מעמד נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים

בדוח 62 המוזכר לעיל דן מבקר המדינה, בין היתר, במעמדו של נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים .

מבקר המדינה ציין כי בבדיקה שערך נמצא אמנם כי חלקים שונים מפעילות הנציב אכן מוסדרים בדין ,בהוראות ובנהלים פנימיים. אולם, לדברי מבקר המדינה מקורות אלה אינם מסדירים את מלוא תחום פעילותו וכי אין בהם הגדרה חוקית באשר לסמכויותיו ולחובותיו של נציב התלונות והן באשר לוועדות הבדיקה שהוא ממנה.^[22] 

מבקר המדינה סבר, כי על משרד הבריאות לשקול את הגדרת סמכויות נציב התלונות לזימון עדים או מומחים; להסדיר תקציב ייעודי לפעילות נציב התלונות; ולקבוע אפשרות לערעור על החלטת הנציב בדבר הקמת ועדות בדיקה או בדבר הגשת קובלנה. עוד הציע מבקר המדינה כי משרד הבריאות ומשרד המשפטים יבחנו אם יש מקום להעביר למשרד המשפטים את כלל פעילות נציב הקבילות, את ועדות הבדיקה וכן את הדיון המשמעתי או לחלופין את פעילות נציב הקבילות ואת ועדות הבדיקה בלבד. עוד הוצע, בין היתר, לבחון את הטענה כי בראש מערכת החקירה )כלומר, בתפקיד נציב קבילות הציבורלמקצועות רפואיים( יהיה חייב לעמוד רופא ולשקול לבחור לתפקיד חברי ועדות הבדיקה יועצים רפואיים בגמלאות שאינם מחויבים עוד למוסד רפואי זה או אחר.^[23] נציין, כי בדוח הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה 62 – חלק ראשון שפורסם במאי 2012 מסר משרד הבריאות כי "טיוטת ההצעה לאסדרת מעמד הנציב תוגש למנכ"ל ]משרד הבריאות[ עד ה-30 באפריל 2012" ]ההדגשה לא במקור.[^[24]

במענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת כיצד פעל משרד הבריאות לאור המלצות מבקר המדינות האמורות לעיל, השיב משרד הבריאות כי תזכיר חוק להסדרת עצמאותו, סמכויותיו ודרכי הפעולה של נציב קבילות הציבור נמצא בשלבי גיבוש מתקדמים. לדברי המשרד, התזכיר הוצג כבר בקדנציות קודמות של הממשלה, אך עד כה לא קודם.^[25] נציין, כי בדיון הוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת ב-16 במרס 2017 בנושא "בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים – ישיבת מעקב", ציין נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים, הד"ר בועז לב, כי לאור הסוגיות שהועלו בדיון ייתכן ומשרד הבריאות יערוך שינוי בתזכיר החוק האמור.^[26] עד למועד הגשת המסמך, כשלושה חודשים לאחר מועד הדיון האמור, תזכיר החוק טרם פורסם. 

[1] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.

[2] שם.

[3] משרד הבריאות ,נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים, כניסה: 19 במרס 2017; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.

[4] משרד הבריאות ,נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים, כניסה: 19 במרס 2017.

[5] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.

[6] שם .

[7] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידעשל הכנסת ב-2 במרס 2017(.

[8] שם.

[9] אירוע חריג מוגדר כ"מהלך התפתחות או תוצאה בלתי רצויים או בלתי מתוכננים בתהליך טיפול רפואי )ובכלל זה כל הפעולות הקודמות לתהליך הטיפולי ואלה שבאות לאחריו(, שהסתיימו בנזק או עלולים להסתיים בנזק למטופל. משרד הבריאות ,סיכומי דוחות של 100 ועדות בדיקה – הפקת לקחים מאירועים חריגים, נציבות קבילות למקצועות רפואה, אגף שירות ,מנהל איכות, שירות ובטיחות, יוני 2016.

[10] נזק רפואי חמור מוגדר כ"פטירת מטופל או גרימת נכות חמורה בלתי הפיכה". שם.

[11] משרד הבריאות ,סיכומי דוחות של 100 ועדות בדיקה – הפקת לקחים מאירועים חריגים, נציבות קבילות למקצועות רפואה, אגף שירות , מנהל איכות, שירות ובטיחות, יוני 2016.

[12] משרד הבריאות ,נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים, כניסה: 19 במרס 2017.

[13] משרד הבריאות ,נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים, כניסה: 19 במרס 2017; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.

[14] שם.

[15] משרד הבריאות ,יחידת הדין המשמעתי, כניסה: 23 במאי 2017.

[16] משרד הבריאות ,יחידת הדין המשמעתי, כניסה: 23 במאי 2017.

[17] משרד מבקר המדינה ,דוח 62 לשנת 2011, מאי 2012.

[18] משרד הבריאות ,יחידת הדין המשמעתי, כניסה: 23 במאי 2017.

[19] שם.

[20] משרד הבריאות ,יחידת הדין המשמעתי, כניסה: 23 במאי 2017.

[21] משרד הבריאות ,יחידת הדין המשמעתי, כניסה: 23 במאי 2017; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרדהבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.

[22] משרד מבקר המדינה ,דוח 62 לשנת 2011, מאי 2012.

[23] שם.

[24] משרד ראש הממשלה, אגף המפקח הכללי לענייני ביקורת המדינה ,הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה 62 – חלק ראשון, מאי 2012.

[25] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.

[26] דיון הוועדה לענייני ביקורת המדינה ,בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוךפגיעה בציבור החולים – ישיבת מעקב, 16 במרס 2017.