Alliance for Patient Safety
בל"ה - ברית לבטיחות החולה
…All that is necessary for the triumph of evil
.is for good men to do nothing…
Edmund Burke
טיפול משרד הבריאות ברשלנות רפואית
דו"ח מסכם של מרכז המידע של הכנסת
3. נתוני משרד הבריאות על פטירות ואירועים החייבים בדיווח ועל בדיקת תלונות בגין רשלנות רפואית
בפרק זה ביקשנו לבדוק מהו מספר הדיווחים על מקרים מיוחדים ועל פטירות מיוחדות שהועברו למשרד הבריאות, אל מול מספר התלונות בהם התעורר חשד לרשלנות רפואית שהועברו לטיפול נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים ואת מספר ההחלטות המשמעתיות שהתקבלו על-ידי יחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות העוסקות ברשלנות רפואית .
על-פי חוזר מינהל רפואה מספר 11/2012 לעניין חובת הודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים מיום ה-9 במאי 2012 האירועים החייבים בדיווח למשרד הבריאות הם:
- נזק חמור ובלתי הפיך שנגרם למטופל במהלך טיפול רפואי או לאחריו, לרבות פטירה, ושעל-פניו לא ניתן לשייכו למהלך הטבעי/הצפוי של מחלתו ;
- השארה בשגגה של גוף זר במהלך ניתוח או פעולה פולשנית; ניתוח מוטעה לרבות של איבר לא נכון או מטופל לא נכון ;
- גרימת כוויה מדרגה שנייה או שלישית במהלך ניתוח או פעולה פולשנית ;
- מתן שגוי של כדוריות דם אדומות, טעות בזיהוי המטופל או טעות בסוגי דם ABO;
- מתן שגוי של תרופה שגרמה למטופל נזק של ממש לרבות פטירה ;
- ניסיון התאבדות של מטופל שנעשה תוך כדי אשפוז או בחופשה מאשפוז והסתיים בנזק חמור ובלתי הפיך או בפטירה ;
- פטירת אישה במהלך היריון או לידה או בתוך 42 יום ממועד הלידה ופטירה תוך שנה ממועד הלידה אם סיבת הפטירה קשורה להיריון או ללידה ;
- פטירה של יילוד )שטרם השתחרר מבית החולים( שנולד החל מהשבוע ה-32, שאיננה כתוצאה ממום מולד ;
- התרחשות לגביה החליט מנהל המוסד הרפואי למנות ועדת בדיקה כמשמעותה בסעיף 21 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996;
מקרים בהם מזוהה נזק חוזר למטופלים כתוצאה משימוש בטכנולוגיה רפואית מסוימת )שיטה ניתוחית, גישה ניתוחית, אביזר רפואי וכו.('[1]
אירועים נוספים החייבים בדיווח על-פי החוזר האמור הם: נזק חמור שנגרם למטופל או לעובד המוסד הרפואי כתוצאה מתקלה מכשור במהלך טיפול רפואי; נזק חמור ובלתי הפיך שנגרם למטופל בשטח מוסד רפואי כתוצאה ממבנה או תשתיות השייכות למוסד; תקלה או הפסקה בפעילותו של שירות חיוני לתפקודו התקין של מוסד רפואי או חלק ממנו )כולל חשמל, מים וגזרים רפואיים(; מצב חירום פנימי או חיצוני במוסד הרפואי המשפיע או העלול להשפיע על תפקודו.[2]
החוזר קובע כי הודעה על אירוע מיוחד תועבר בכתב לראש מנהל רפואה, לממלא מקומו או למי שמונה על-ידו לריכוז הנושא, תוך 24 שעות מעת היוודע קרות האירוע )אם אירע ביום מנוחה או שבתון – תימסר ההודעה תוך 48 שעות(. אירוע מיוחד שהסתיים בפטירה/מוות מוחי ידווח גם טלפונית בהקדם האפשרי )ולא יאוחר מ-24 שעות מקרות האירוע( לראש מנהל רפואה או לממלא מקומו.66
עוד פורטו בחוזר פטירות החייבות בדיווח למשרד הבריאות, והן: פטירה שאירעה תוך 24 שעות מקבלת אדם לאשפוז או למחלקה לרפואה דחופה, פרט לפטירה כתוצאה ממצב סופני של מחלה כרונית, ניוונית או אחרת; מי שהובא מת לבית החולים, פרט לפטירה כתוצאה מסיבה חיצונית; פטירה תוך כדי ניתוח או פעולה פולשנית אחרת או תוך שבעה ימים מביצועם, לרבות מקרים בהם שוחרר המטופל לביתו )אם שב לבית החולים או אם נודע לרופא בקהילה דבר הפטירה(; פטירה לאחר ניתוח או פעולה פולשנית אחרת אם המטופל לא התאושש מהם לפני פטירתו; פטירה כתוצאה מניסיון התאבדות שנעשה מחוץ למוסדרפואי; פטירת אדם שגילו מתחת ל-30 שנים, שלא סבל ממחלה כרונית או סופנית.[3]
על-פי החוזר האמור, הודעה על פטירה החייבת בדיווח תימסר למחלקה להערכה באגף להבטחת איכות תוך 14 יום מתאריך הפטירה.[4] הדיווח יועבר בכתב, ויצורפו אליו המסמכים הבאים: סיכום הפטירה ;במקרה של נפטר שטופל במספר מחלקות במהלך האשפוז האחרון וסיכום פטירה אינו משקף את מהלך הטיפול בהן – יש לצרף גם את כל סיכומי ההעברה מהמחלקות השונות; במקרה של פטירה במחלקה לרפואה דחופה, יש לצרף גם את מכתב ההפניה מרופא משפחה ו/או טופס מגן דוד אדום ככל שקיימים.[5]
3.1. פטירות ואירועים מיוחדים החייבים בדיווח
להלן נציג את נתוני משרד הבריאות שהתקבלו במענה על פנייתנו על מספר הדיווחים על פטירות ואירועים מיוחדים שהתקבלו במשרד בין השנים 2005-2016 בהתאם לחוזר. ביחס לחלק מהשנים, מובאים בטבלה גם נתוני משרד הבריאות על אירועים שאינם מחויבים בדיווח לפי החוזר האמור .
טבלה מס '4: נתוני משרד הבריאות על מספר הדיווחים על פטירות ואירועים המחייבים דיווח, –2016
[6]2005
מס' דיווחים על פטירות מיוחדות |
|
| |
מס' דיווחים על אירועים שאינם מחייבים דיווח | מס' דיווחים על אירועים המחייבים דיווח | שנה | |
5,057 | אין נתונים | 190 | 2005 |
5,230 | אין נתונים | 201 | 2006 |
5,326 | אין נתונים | 248 | 2007 |
4,996 | אין נתונים | 232 | 2008 |
4,731 | אין נתונים | 237 | 2009 |
5,105 | אין נתונים | 240 | 2010 |
5,579 | אין נתונים | 298 | 2011 |
5,159 | אין נתונים | 372 | 2012 |
4,465 | אין נתונים | 341 | 2013 |
3,055 | 10 | 338 | 2014 |
4,015 | 106 | 438 | 2015 |
3,404 | 159 | 511 | 2016 |
56,122 | 275 | 3,646 | סך הדיווחים |
מן הטבלה לעיל עולה, כי בשנים 2005–2016 התקבלו במשרד הבריאות 3,646 דיווחים על אירועים מחייבי דיווח על-פי החוזר האמור לעיל ו-122,56 דיווחים על פטירות מיוחדות כמוגדר בחוזר.
מנתוני משרד הבריאות המובאים בטבלה לעיל עולה כי בשנים 2005–2016 חלה עלייה של למעלה מפי 2.5 במספר הדיווחים על אירועים מיוחדים מחייבי הדיווח שהגיעו למשרד הבריאות, מ-190 דיווחים בשנת 2005 ל-511 דיווחים בשנת 2016. במשרד הבריאות תולים את העלייה האמורה בסיבות הבאות:
- בשנת 2015 הוקמה מערכת ממוחשבת לדיווח ישיר על אירועים חריגים ופטירות מיוחדות שלדברי משרד הבריאות מקלה על המוסדות הרפואיים לדווח ומעלה את שיעור הדיווחים. במשרד הבריאות מציינים כי מערכת המידע פעילה החל משנת 2015 ומחוברים אליה מרבית בתי החולים הכלליים וחטיבת הקהילה של כללית שירותי בריאות. במשרד הבריאות ציינו כי הם נמצאים בתהליך של הטמעת המערכת הממוחשבת במוסדות רפואיים נוספים, כגון בתי חולים פסיכיאטריים, גריאטריים וכן בקהילה אך אין בידינו מידע אודות המועד הצפוי לחיבור כלל המוסדות הרפואיים הרלוונטיים למערכת האמורה. באשר למוסדות שעדיין אינם מחוברים למערכת הממוחשבת, ציינו במשרד הבריאות כי הדיווח שלהם נעשה באמצעות טופס מובנה לדיווח על אירועים ופטירות מיוחדות המועבר למשרד הבריאות בעיקר באמצעות הדוא"ל;[7] הקמתו של המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות בשנת 2011 שמטרתו לעסוק בקידום נושא בטיחות הטיפול ולהקטין את מספר אירועי הבטיחות באמצעות יצירת תרבות בטיחות במוסדות הרפואיים )כלל בתי החולים והמרפאות בקהילה(.[8] לדברי משרד הבריאות, מערך זה פועל להגברת מודעות המוסדות הרפואיים לתחום בטיחות הטיפול ועידוד דיווח על אירועים חריגים באמצעות, בין היתר, הקמת פורומים של מנהלי סיכונים לשיתוף ידע, הפצת אגרות בטיחות הטיפול המתארות אירועים חריגים, שיפור תהליכי עבודה בעקבות דיווחים על אירועים חריגים והכשרות בתחום בטיחות הטיפול למוסדות הרפואיים ;
- עידוד המערך לבטיחות הטיפול את המוסדות הרפואיים לדווח גם על אירועים שאינם מחייבי דיווח על-פי החוזר האמור לעיל ועל "כמעט אירועים", כאשר כפי שעולה מהטבלה לעיל ניתן לראות עלייה ניכרת במספר דיווחים אלה מ-10 דיווחים בשנת 2014 ל-159 דיווחים בשנת 2016.73
באשר לדיווחים על מקרי פטירה מיוחדים ניתן לראות כי בעוד מספר הדיווחים בשנים 2005-2012 נע בין 4,731 דיווחים בשנת 2009 ל-5,579 דיווחים בשנת 2011, בשנים 2013-2016 ניתן לראות ירידה מסוימת במספר הדיווחים אודות פטירות, ומספר זה נע בין 3,055 דיווחים בשנת 2014 ל-4,465 דיווחים בשנת 2013. במשרד הבריאות מייחסים את הירידה במספר הדיווחים על פטירות מיוחדות לכך שהטעמת המערכת הממוחשבת לדיווח על פטירות אילצה את המוסדות הרפואיים לדווח על פטירות העומדות בקריטריונים לדיווח ולכן המשרד מקבל דיווחים העומדים בקריטריונים שהוגדרו בחוזר ולא דיווח על כל פטירהשאירעה במוסד רפואי.[9]
נשאלת השאלה מהו היקף הפטירות המיוחדות מכלל הפטירות בישראל בכלל ובבתי החולים בפרט .מנתוני הלמ"ס עולה כי בשנת 2014 אירעו בישראל 42,170 פטירות, כאשר כשני-שלישים מהם ) 27,919 פטירות( היו בבתי חולים. בהינתן שבשנת 2014 היו 3,055 מקרי פטירה מיוחדים, אזי מדובר בכ-%11 מהפטירות בבתי החולים באותה שנה ובכ-%7 מכלל הפטירות בישראל באותה השנה.[10]
כמו כן, נשאלת השאלה עד כמה הנתונים על מספר המקרים המיוחדים ומספר הפטירות תואמים את היקף האירועים בפועל .משרד הבריאות מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי הוא עוקב אחר מילוי הנהלים המפורטים בחוזר המשרד לעניין חובת הודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים
ולדבריו: "הנוהל מחייב את כלל המוסדות הרפואיים בדיווח על אירועים חריגים ופטירות על-פי הקריטריונים המצוינים בחוזר. במהלך השנים אנו רואים עלייה בדיווח אך משערים שיש תת דיווח )הבעיה מוכרת גם בעולם ולא ייחודית לישראל.( אין לנו דרך לבדוק האם בתי החולים מדווחים על כלל האירועים שעומדים בקריטריונים"[11] ]ההדגשה לא במקור[ .עוד ציינו במשרד הבריאות כי הם מעריכים שככל שהנזק שנגרם הוא חמור יותר כך שיעור הדיווח גבוה יותר ואילו שיעור הדיווח יורד ככל שהתוצאה של הפעולה חמורה פחות.[12] דהיינו, משרד הבריאות סבור אף הוא כי הנתונים שבידיו אינם משקפים את המצב בפועל. לדברי משרד הבריאות, במקרים חמורים בהם לא התקיים דיווח כמתחייב, משרד הבריאות נוקט סנקציות כלפי המוסדות כהתאם לנסיבות,[13] אך הוא לא ציין מהן הסנקציות.
לדברי משרד הבריאות הוא פועל ליצור תרבות ארגונית המעודדת דיווחים לשם למידה מערכתית, במספר דרכים ובהן: עידוד המוסדות הרפואיים לדווח על אירועים שאינם מחייבי דיווח ועל "כמעט אירועים" ויצירת קשרי עבודה הדוקים ואמון עם יחידות בטיחות במוסדות הרפואיים.[14] המשרד הוסיף כי עבודת האגף לבטיחות הטיפול נעשית תחת חיסיון של ועדת בקרה ואיכות )על-פי סעיף 22 לחוק זכויות החולה המפורט לעיל( במטרה להפחית מהחשש מהעברת הדיווח למשרד הבריאות או העברת המידע והלמידה הארגונית מאירועים חריגים לגורמים חיצוניים )כגון עורכי דין וכד .('
3.2. נתוני משרד הבריאות על מספר ועדות הבדיקה שהוקמו לצורך בדיקת מקרי חשד לרשלנות רפואית
כאמור ,במקרים בהם מתקבלת החלטה במינהל רפואה במשרד הבריאות שיש צורך בחקירה מעמיקה יותר של המקרה, מועברים פרטיו ממינהל רפואה לנציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות. משרד הבריאות העביר לידינו נתונים על מספר התלונות שהועברו לנציב מגורמים משונים בהן התעורר חשד לרשלנות רפואית וכל על מספר ועדות הבדיקה שהוקמו לצורך בחינת מקרים אלה בשנים
.2016-2008
טבלה מס '5: מספר התלונות במקרים בהם התעורר חשד לרשלנות רפואית ומספר ועדות הבדיקה שהוקמו ,2008–[15]2016
שיעור ועדות הבדיקה ממספר התלונות |
|
| |
מס' ועדות הבדיקה שהוקמו | מס 'התלונות על מקרים בהם התעורר חשד לרשלנות רפואית | שנה | |
3.9% | 46 | 1,175 | 2008 |
2.04% | 22 | 1,075 | 2009 |
4% | 41 | 1,026 | 2010 |
4.4% | 48 | 1,096 | 2011 |
3.8% | 43 | 1,130 | 2012 |
לא הועברו נתונים | לא הועברו נתונים | לא הועברו נתונים | *2013 |
3% | 40 | 1,292 | 2014 |
3% | 40 | 1,298 | 2015 |
3.13% | 40 | 1,277 | 2016 |
3.4% | 320 | 9,369 | סה"כ |
מהטבלה לעיל עולה כי בשנים 2008–2016 )לא כולל שנת 2013( הוגשו לנציבות לקבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות למעלה מ-1,000 תלונות בשנה על מקרים בהם התעורר חשד לרשלנות רפואית, ובסך הכל 9,369 תלונות. נזכיר כי בשנים 2008-2016 הוגשו למינהל רפואה במשרד הבריאות 700,3 דיווחים על אירועים המחייבים דיווח ו-0,4509 דיווחים על פטירות מיוחדות .
בעוד שבשנים אלה הוגשו 9,369 תלונות על מקרים בהם התעורר חשד לרשלנות רפואית, הוקמו 320 )%3.4( ועדות בדיקה, כלומר רק עבור %2.04 ועד ל-%4.4 מכלל התלונות בשנה הוקמה ועדת בדיקה. נציין, כי גם מממצאי מבקר המדינה שהוצגו בדוח 62 עולה, בין היתר, כי אכן רק בחלק מועט ממקרי התלונה מחליט הנציב על מינוי ועדת בדיקה בעניינן שכן מינואר 2009 ועד מחצית 2011 הגיעו לנציב קבילות הציבור 790,2 תלונות, ועל בסיסן הוא מינה 89 ועדות בדיקה) %3.1(.[16]
משרד הבריאות ונציב קבילות הציבור כתבו למבקר המדינה בשנת 2011 כי ועדות הבדיקה נותנות מענה לרוב האירועים החריגים המדווחים על-ידי המוסדות הרפואיים כאשר במקרים שבהם מוגשת תלונה
למשטרה הנציב מנוע מלחקור. עוד צוין כי" מרבית התלונות המוגשות אינן מצדיקות הקמת ועדת בדיקה וכוללות גם תלונות על יחס אישי קלוקל ועל קביעת תורים. לאחר בירור נסיבות האירוע עם הנילון, הנציב מחליט כי הנסיבות אינן מצדיקות המשך טיפול; בחלק מהתלונות רשאי הנציב לתת הערה או אזהרה בלי להזדקק להליכים משמעתיים; בחלק נוסף מהתלונות מתייעץ הנציב עם מומחים רפואיים עובדי המשרד ,ובחלק אחר מתייעץ עם מומחים רפואיים חיצוניים למשרד, ומכריע באשר לטיפול בתלונה; רק בחלק קטן מהמקרים, בדרך כלל המקרים הקשים, מחליט הנציב להקים ועדת בדיקה".82 מבקר המדינה ציין כי עורכי
דין פרטיים המומחים בתחום הרשלנות הרפואית מסרו למשרד מבקר המדינה כי בחלק גדול ממקריהרשלנות מוגשות תביעות אזרחיות ישירות לבתי המשפט ללא תלונה לנציב קבילות הציבור במשרד
הבריאות "זאת בשל המלצת עורכי הדין ללקוחותיהם שלא להגיש תלונה לנציב הקבילות, עקב חששם לאי-מיצוי ההליכים המשמעתיים נגד הרופאים הנידונים ועקב התמשכות התהליכים."[17]
על-פי נתוני משרד הבריאות ,משך הזמן הממוצע לטיפול בתלונות ציבור המגיעות לנציב קבילות הציבור למקצועות הרפואה עומד על 117 יום )כארבעה חודשים(, כאשר החציון עומד על 84 ימים )כחודשיים וחצי(. בשנת 2015 משך הטיפול בתלונות אשר הוחלט על בירורן באמצעות ועדות הבדיקה ארך 10 חודשים עד סגירתן.[18]
3.3. נתוני יחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות
אין בידנו מידע בכמה מקרים מתוך 320 ועדות הבדיקה שהוקמו בשנים 2008-2016 לבדיקת תלונות למקרים בהם התעורר חשד לרשלנות רפואית הוחלט על העברת קובלנה ליחידת הדין המשמעתי במשרד הבריאות. לפי דוח מבקר המדינה מינואר 2009 ועד מחצית 2011 מינה הנציב קבילות הציבור 89 ועדות בדיקה שבעקבותיהן הוגשו 64 קובלנות לבית הדין למשמעת של משרד הבריאות )%72(.[19]
משרד הבריאות העביר לידינו נתונים על מספר ההחלטות המשמעתיות שהתקבלו בשנים 2012-2016 ומתוכן על מספר ההחלטות העוסקות ברשלנות רפואית. בשנים אלה התקבלו 155 החלטות משמעת ,כאשר כחמישית מתוכן) 32 החלטות( היו בתיקי רשלנות .נציין כי בשנים האמורות )2012–2016( הוקמו 163 ועדות בדיקה לבדיקת תלונות למקרים בהם התעורר חשד לרשלנות רפואית.
טבלה מס '6: נתוני משרד הבריאות על החלטות משמעתיות של יחידת הדין המשמעתי במשרד הבריאות לעניין רשלנות רפואית, בפילוח לפי ההחלטה שהתקבלה, 2012–[20]2016
| |||||||
|
| ההחלטות שהתקבלו |
| מס ' החלטות משמעתיות לעניין רשלנות רפואית | שנה | ||
זיכוי | ביטול רישיון | התליית רישיון | התראה | נזיפה | |||
2 | – | 6 | 1 | 1 | 10 )הרשעות בשמונה מההחלטות( | 2012 | |
1 | – | 6 | 1 | – | 8 )הרשעה בשבע מההחלטות( | 2013 | |
– | – | 3 | – | – | 3 )הרשעה בכולן( | 2014 | |
1 | – | 6 | 1 | – | 8 | 2015 | |
2 | – | – | – | 1 | 3 | 2016 | |
6 | – | 21 | 3 | 2 | 32 | סה"כ | |
מן הטבלה לעיל עולה כי בשנים 2012–2016, מתוך 32 החלטות בתיקי רשלנות, ב-6 מקרים ניתן זיכוי וב-26 הוטל עונש.
תרשים מס '1: פילוח החלטות ענישה של יחידת הדין המשמעתי במקרי רשלנות רפואית בשנים
872016-2012
באף אחת מההחלטות לא בוטל רישיונו של רופא .נציין, כי אין בידינו נתונים אודות משך הטיפול במקריםהאמורים על-ידי יחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות ועל משך תקופת התליית הרישיונות. כמו כן ,אין בידנו מידע על מספר ההחלטות בהן הוגש ערעור על החלטת יחידת הדין המשמעתי לבית המשפט המחוזי.
*
לסיכום ,בשנים 2012–2016 הועברו למשרד הבריאות 2,000 דיווחים על אירועים מחייבי דיווח ו-20,098 דיווחים על פטירות מיוחדות. בשנים אלה הועברו לנציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים לכל הפחות 4,977 )לא כולל שנת 2013( תלונות בהם התעורר חשד לרשלנות רפואית והוא הקים 163 ועדות בדיקה לבדיקת תלונות אלה) %3.3 מהתלונות(. מספר ההחלטות בעניין רשלנות רפואית שניתנו ביחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות בשנים אלה עמד על 32, כאשר ב-%81 מהמקרים הוטלו עונשים.
העונש החמור ביותר )שהוטל ב-%81 מהמקרים( היה התליית הרישיון .
[1] משרד הבריאות, חוזר מינהל הרפואה מס '11/2012, חובת ההודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים, 9 במאי
.2012
[2] שם.
66
[3] שם.
[4] פטירה שנופלת בהגדרה של אירוע, תדווח כאירוע ואין צורך לדווח עליה גם כפטירה. משרד הבריאות, חוזר מינהל הרפואה מס '11/2012, חובת ההודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים, 9 במאי 2012.
[5] שם.
[6] דנה ארד, מרכזת תחום בכירה, בטיחות מטופלים, משרד הבריאות, מכתב, הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסתבאמצעות עידית נדב, רכזת לשכה ב' )משנה למנכ"ל(, משרד הבריאות ,22 במרס 2016.
[7] דנה ארד, מרכזת תחום בכירה, בטיחות מטופלים, משרד הבריאות, מכתב ,22 במאי 2017.
[8] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(; פראס חאיק, עו"ד, רכז בכיר, אירועים מיוחדים, מינהל רפואה, משרד הבריאות, פגישה ,16 במרס 2017; אתר האינטרנט של משרד הבריאות ,מערך הבטיחות בטיפול, כניסה: 6 במרס 2017. באתר האינטרנט של המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות מצוין כי פעילות המערך לבטיחות בטיפול היא באמצעות איסוף מידע תוך שיתוף פעולה עם מוסדות הבריאות; איתור הגורמים והסיבות לכשלים; שימוש בממצאים כבסיס לפיתוח תכניות מניעה וקידום בטיחות בהיבט של למידה מאירועים. אתר האינטרנט של משרד הבריאות ,מערך הבטיחות בטיפול, כניסה: 6 במרס 2017. לדברי משרד הבריאות, המערך לבטיחות הטיפול פועל תחת חיסיון ומבצע תהליכי למידה מערכתיים לאומיים לשיפור תהליכי עבודה ומניעת אירועים חריגים.72 הדיווחים המתקבלים במערך לבטיחות הטיפול מרוכזים ונלמדים על-ידי אנשי מקצוע ובמסגרת זו נערכת בדיקה ראשונית של סיכום האשפוז או תיאור האירוע ומתקיים תהליך של הערכה אם ההתרחשות היא כתוצאה ממהלך טבעי במצב החולה או אם הוא אירע בנסיבות מיוחדות הדורשות בירור נרחב יותר. לצד פעילותו השוטפת, המערך לבטיחות בטיפול מקדם גישה פרו-אקטיבית )יזומה(, על-פיה נבדקים תהליכים רפואיים כדי לגבש המלצות לשיפור התהליך כך שיהפוך לבטוח יותר. מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.
73
[9] דנה ארד, מרכזת תחום בכירה, בטיחות מטופלים, משרד הבריאות, מכתב ,22 במאי 2017.
[10] נעמה רותם, ראש תחום בריאות ותנועה טבעית, אגף דמוגרפיה ומפקד, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. העיבוד המיוחד של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הועבר לידינו על-ידי דוד לנדאו, ראש ענף הפצת מידע וקשרי לקוחות, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,26 בינואר 2017.
[11] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.
[12] שם.
[13] שם.
[14] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידעשל הכנסת ב-2 במרס 2017(.
[15] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל במרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2 במרס 2017(.
[16] משרד מבקר המדינה ,דוח 62 לשנת 2011, מאי 2012.
82
[17] משרד מבקר המדינה ,דוח 62 לשנת 2011, עמ '260, מאי 2012.
[18] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל של הכנסת ב-2 במרס 2017(.
[19] משרד מבקר המדינה ,דוח 62 לשנת 2011, מאי 2012.
[20] מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב ,19 בינואר 2017 )התקבל של הכנסת ב-2 במרס 2017(.
87