Alliance for Patient Safety

אביבה מילגלטר:

שלום, אני אביבה, אני אלמנתו של ד"ר אלי מילגלטר ז"ל, מנתח לב שעבד בהדסה. אני מביאה כאן שתי דוגמאות, מכיוון שהזמן קצר, והן קצת עונות על השאלה שדנה כאן לגבי האם להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות, מה הקשר של הנציבות עם בתי החולים, לגבי הבטיחות ולגבי השאלות שלך, ואם נעשה משהו, אלה שתי דוגמאות מאוד רלוונטיות.

אני אספר אותן. יוני 2011, בצהרי היום, שישה חודשים לאחר המחדל של אופק טאוב. זה לגבי האם אותם רופאים – – – מובהלת לחדר המיון בהדסה תינוקת בת שנה ו-7 חודשים. 10 ימים קודם לכן היא עברה ניתוח לב על ידי אותו המנתח של אופק. בעלי, ד"ר אלי מילגלטר, מנהל יחידת ניתוחי לב בילדים, כונן מיון באותו יום בהדסה ונמצא בבניין. איש אינו קורא לו, כמתחייב במקרה הזה, במקום זאת בוצעה אבחנה לא נכונה לתינוקת ומצבה של התינוקת החל להידרדר. זה בצהריים. היא הגיעה בצהריים. רק בשעה 3 לפנות בוקר, שעות לאחר אשפוזה ולאחר שנזק מוחי כבר נגרם לה, מזעיקים את אלי שמנסה להציל אותה. בשעה 3:55 לפנות בוקר פסק הלב לפעום, כך נכתב בסיכום המחלה שלה. כשהגיע אלי לבית החולים ב-3 בלילה וראה את מצבה הוא שאל בזעם את צוות טיפול נמרץ ילדים 'אני כונן מיון, למה לא קראו לי בזמן?' התשובה שהוא קיבל, 'יצאה הוראה ממנהל המחלקה לא לקרוא לך במקרים האלה', מנהל המחלקה הוא אותו מנהל שגם מואשם ב – – – מאז הנושא הדיר שינה מעיניו.

היו"ר קארין אלהרר:

גברתי, מאיפה המידע הזה?

אביבה מילגלטר:

זה בעלי. אני אגדיר מה מהות – – – – ואז תוכלו לדעת איך – – –

היו"ר קארין אלהרר:

כן.

אביבה מילגלטר:

בעלי עבד 37 שנים בהדסה, רופא מצוין, מ-2008 הוא מגלה במחלקה הזאת, שאנחנו מדברים עליה, כשלים חמורים, הוא מתריע עליהם והוא זוכה להתנכלויות ובסופו של דבר הוא נפטר מדום לב. אני נותנת רק שתי דוגמאות, הן דוגמאות שהן אינפורמציה בדוקה, עם מסמכים, שחלקם משרד הבריאות יודע עליהם, הנציג מהדסה יודע עליהם והרבה מאוד אנשים אחרים. הכול מדויק, כולל השעות וכולל ה – – –

אנחנו בלילה. כשהוא מגיע הוא שואל למה לא קראו לו, אומרים שיצאה הוראה. מאז הנושא הדיר שיניו מעיניו, 'אם היו קוראים לי הייתי מאבחן את הטמפונדה', מה שאלי יכול היה לעשות את זה, כל מי שמכיר אותו יודע שהוא היה מאבחן מיד, לוקח את התינוקת כבר בצהריים לחדר הניתוח וסביר להניח שהיא הייתה היום בחיים. הוא ביקש מהמחלקה המשפטית של הדסה לחקור את המקרה, אך הנושא הושתק. אני כבר מגיעה למשרד הבריאות, ואתם תסיקו אתם בעצמכם.

כעת אדגים לכם את שיטת הטיוח, איך זה קורה בשטח. כשנה לאחר המקרה, שנה, פרופ' הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, מוציא זימון שעליו גם חתום ד"ר לב, לוועדת בדיקה בנושא מות התינוקת. אלי ממודר מהוועדה. לאחר מכן יוצא מכתב מהיועצת המשפטית של הדסה המזמן רופאים לוועדה, אלי לא מוזמן, והוא מבקש להיות מוזמן. אלי אינו מקבל שום הזמנה. בית החולים ומשרד הבריאות מטילים חיסיון על הפרשה וכך מוציאים לחלוטין את אלי מהתמונה. לימים התברר, כאן אנחנו מגיעים לטיוח, שהוועדה מעולם לא התכנסה במשרד הבריאות ובסופו של דבר נכתב דוח מסכם של משרד הבריאות שהתבסס על דוח פנימי של הדסה. אני משוכנעת שלא כתוב שם שלא קראו לכונן. משרד הבריאות פעל ביחד אחת עם הנהלת בית החולים להסתיר את המקרה מעין הציבור ולהעלים את העובדה הרשלנית שלא קראו לכונן הבכיר לחדר המיון. הוריה של התינוקת לא יודעים ולא יידעו לעולם מה באמת הרג את הילדה שלהם, והכול בכסות ובאצטלה של חיסיון רפואי.

זה מקרה אחד מני עשרות מקרים מצמררים שעליהם ד"ר מילגלטר, אלי, בעלי, התריע והמערכת טייחה. יש לי אותם, אם מישהו רוצה. כבר ב-2009 התריע אלי על מקרים דומים. הוא כתב מסמך מגובה בהוכחות לסיכון חולים ושלח אותו להנהלת הדסה ולכל מנהלי המחלקות. הכותרת הייתה 'ניהול בלתי תקין יכול להרוג חולים'. המסמך זכה להתעלמות מוחלטת, מה שנקרא עיוורון מרצון.

עוד דוגמה קטנה, שמתבררת בימים אלו וכבר דיברתי על זה עם נציגי הדסה. באותו מסמך התריע אלי על מכונת לב-ריאה. ב-2009 הוא מתריע על מכונת לב-ריאה בשם קלוד סיסטם, שהשימוש בה מסוכן, שוב מתעלמים. מאז ועד היום קרו עוד שבע תקלות במכונה. לאחרונה רופא בכיר נוסף התריע בפני הנהלת בית החולים ודרש להפסיק את השימוש במכונה עד שתתברר בטיחותה. ד"ר לב ואנשי משרד הבריאות קיבלו את ההתרעה הזאת, הדסה קיבלה את ההתרעה הזאת. אמנם הדסה פתחו בוועדת בדיקה פנימית, היום, ב-2009 אלי מתריע, בראשות פרופ' ארתור פולק, אולם השימוש במכונה נמשך ושוב בית החולים נוקט באותה טקטיקה. הרופא שהתריע זוכה לאיום בפיטורים. אני לא יכולה להגיד את שמו, אבל מי שיודע יודע.

בזמן שאנחנו יושבים כאן ומציגים הצגות ומדברים מאוד יכול להיות שברגע זה, זה יום ניתוחים בהדסה, כפי שאני יודעת, משתמשים במכונה הזאת וייתכן ששוב מסכנים חולים ואולי עוד שנה יישבו על זה. יכול להיות שהתשובה שלך, שאתם לא בטוחים שהמכונה בטוחה או לא, יכול להיות שהיא בטוחה, תבדקו קודם ורק אחר כך תבדקו אותה על החולים.

אלי עבד בהדסה 37 שנים וראה בה כביתו. הוא היה מנתח לב בכיר, מומחה לילדים ולמבוגרים כאחד, שזכה להוקרה והערכה ובזכות פועלו ותרומתו הדסה הייתה מועמדת לפרס נובל לשלום. אולם משנת 2008 חייו של אלי משתנים והופכים לסיוט. ממנתח לב מוערך הוא הופך להיות מוקצה, ממודר ואויב המערכת, למה? כי הוא מתריע. אלי ממשיך ומתריע על כשלים חמורים שמתבצעים במחלקתו והמערכת ממשיכה ומתעמרת בו לאורך שבע שנים. ההתנגשות המקצועית והאישית באלי נעשתה בשיטה מיוחדת להתעמרות במקצוע הרפואה, השיטה נקראת sham peer review, לא שֵם, שָם, ובעברית זה ביקורת עמיתים מזויפת, זו טקטיקה מאוד טובה, זו שיטה מתוחכמת וזדונית המשבשת את עבודת הרופא שמתריע ומשמשת את בתי החולים כדי לנטרל ולסלק את הרופא המתריע תוך מתן הגנה מלאה לתוקפים. עד היום יש הגנה מלאה לתוקפים, כולל תוקפי ילדים ומנתחים.

מסכת ההתעמרות נחתמה במותו הפתאומי, ב-6 במאי 2015 נפטר אלי מדום לב. זו הסיבה שאני כאן, בנעליו, מדברת בפניכם. אני זועקת במקומו, בעלי, שהתריע שנים על מחדלים ופשעים.

אני מצטרפת לדרישה להקים גוף מבקר בלתי תלוי שישמש כתובת לחולים שנפגעו מרשלנות רפואית ובמקביל, וכאן אני מצטרפת לחבר הכנסת, יעניק הגנה לרופאים שחושפים את העוולות והשחיתויות. הגוף יחייב מנהלים ורופאים לדווח בזמן אמת על המחדלים ויטיל סנקציות על ההנהלה שלא פועלת בהתאם. לגבי אלי, הוא התריע והוא נענש.

אסיים בציטוט קטן של פרופ' מאיר ברזיס, לשעבר מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית בהדסה, שיחד עם איתן מאירי, מומחה לבריונות ניהולית, כי זה מה שהיה במקרה של אלי, המליצו על אלי לאחר מותו לאות הרפואה באומץ. 'אנו מאמינים כי מתן האות לד"ר מילגלטר ז"ל יהווה קריאת השכמה לארגוני רפואה בישראל לנטר, לבער מקרבם התנכלויות והתנהגויות פוגעניות המסכנות חיי חולים, הפוגעות בבטיחות הטיפול ומסכנות את בריאותם הגופנית והנפשית של טובי רופאינו. כך האובדן הטרגי של חייו יתרום להצלת רבים, כך תתרום אומץ להמשך דרכו האמיצה ומותו לא יהיה לשווא'.

רק עוד משפט אחד אני רוצה לומר, והוא חשוב. בבוקר של הניתוח של אופק, אלי בישיבת בוקר התריע שחדר 8 הוא חדר מסוכן לניתוח ילדים, התשתית לא בנויה לניתוח ילדים. אף אחד לא שמע לו. אגב, התעלמות מרופא כזה, מומחה, זה חלק מההתעמרות, וכשזה מדובר במערכת הרפואה חולים – – –

יעל גרמן (יש עתיד):

גם עכשיו יש רופא בהדסה שמתריע שלא להעביר מחלקת המטו אונקולוגית למבוגרים ואף אחד לא שועה לו.

אביבה מילגלטר:

נכון, נכון.

קריאה:

אבל הנתון הזה הוא לחלוטין לא נכון.

היו"ר קארין אלהרר:

לא, אנחנו לא מנהלים את זה.

קריאה:

לחלוטין לא נכון.

אביבה מילגלטר:

רק תנו לי עוד משפט, אני מסיימת את דבריי. רק משפט אחד שקשור לדיון. הוא גם התריע ביום הניתוח של אופק וגם התריע בפני המנתח, אבל עוד דבר, הוא לא קיבל זימון לוועדה של משרד הבריאות, ניסו להדיח אותו מעדות בוועדה ובסופו של דבר הוא העיד , אבל כשאנחנו רואים את הדוח אני לא רואה שהעדות שלו מופיעה שם.