Alliance for Patient Safety

עמיעד טאוב:

טוב, ראשית אני מבקש להודות לחברת הכנסת אלהרר על קיום הדיון הזה. זה לא מובן מאליו ובעיני זה צעד ראשון וחשוב בהצלת חיים.

לפני כשש שנים וחודש, ב-23 בינואר 2011, אופק נכנס עם חיוך לניתוח אלקטיבי ומאז הוא לא מחייך. הוא יצא ממנו נכה סיעודי עם 188% נכות לצמיתות. אחרי שבוע של הסתרה, אחרי שחקרנו את הנושא, גילינו שהוא הונשם מספר פעמים בפחמן דו חמצני במקום בחמצן.

שנה וחצי לפני זה אירע מקרה דומה, שחולה נכנס לניתוח, כמעט הונשם בפחמן דו חמצני, וד"ר יובל מרוז, מרדים בכיר, שם לב והציל אותו. באותו היום הוא הוציא התרעה לכל הנהלת בית החולים הדסה, שהכותרת שלה הייתה – נתראה באסון הבא, תנתקו את הברזים כדי שזה לא יקרה. כלום לא קרה.

זאת הייתה שורה אחרונה בשרשרת של רשלנות פושעת שכללה ניתוח בחדר ניתוח של מבוגרים, מכונת הנשמה ישנה, זיוף מסמכים וטיוח. שבועיים אחרי הניתוח, ב-20 בפברואר, מנהל בית החולים דיווח למשרד הבריאות שאופק נפטר. פה אתם יכולים לראות שלוש גרסאות שונות של הניתוח. אחת מהן מיום הניתוח, שהניתוח הסתיים בהצלחה. שבועיים אחרי זה מעודכן שהיו התפתחויות בניתוח והם מקווים שלא היה נזק, והשלישי, שיצא כבר בחודש פברואר, כמעט חודש אחרי הניתוח, שבו עדיין לא מופיעה אף מילה על הנשמה בפחמן דו חמצני.

עד היום, נכון לינואר 2017, לא מופיעה אף מילה בבית החולים הדסה, על כך שחולה הונשם בפחמן דו חמצני. עד עכשיו כלום לא קרה.

את הדברים שאני אומר כאן אני לא ממציא בתור אבא של אופק. יש ועדה של משרד הבריאות, שבראשה עמד פרופסור כץ, שפרסמה מסקנות ב-5 באוגוסט 2013. אני מבקש להקריא חמש מהמסקנות בקצרה:

המנהלים התעלמו מהתרעותיו של ד"ר מרוז. הרשומה הרפואית לקתה בחסר ולא היה אזכור על הנשמת ילד באמבו שמחובר ל-CO2 במקום חמצן, למרות שהגילוי נעשה טרם יציאתו של הילד מחדר הניתוח. הדיווח למשפחה נערך באיחור רב. הוועדה רואה בחומרה את העובדה שלא שונה דבר במשך כמה חודשים לאחר האירוע, כדי לסלק את ברז ה-CO2. שימו לב, גם אחרי מה שקרה, הם לא שינו את זה במשך מספר חודשים. הנהלת בית החולים דיווחה על האירוע למשרד הבריאות באופן לקוי ובאיחור, למרות שבעת הדיווח היו בידיה הנתונים המדויקים.

עוד פעם – דו"ח של משרד הבריאות. לא אבא של אופק ולא אמא של אופק. דו"ח של משרד הבריאות, של ועדה שאתם מיניתם, ועדה בלתי תלויה.

ב-22 באוקטובר 2013 הודיע פרופסור חיים הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, שהוא מאמץ את דו"ח הוועדה כלשונו. 2013. אנחנו היום בשנת 2017. הוא הודיע שיגבש המלצות בנושא האחריות הפרסונאלית של המעורבים וכלום לא קרה.

73 חודשים חלפו מאז האסון של אופק ואני מבקש להבין איך זה שמשרד הבריאות מתעלם מזיוף ומטיוח שהפכו תינוק בריא לצמח. איך זה שאף אחד מהאחראים לרשלנות הפושעת, מהנאשמים שאפילו פרקליטות המדינה, באיחור רב, הודיעה על כוונתה להעמידם לדין פלילי, לא הושעו ולו לשנייה ולא לצורך בדיקה. רק תדמיינו בכמה ילדים הם טיפלו מאז. אפילו שנייה לא בדקו אותם.

אני רוצה להבהיר ושזה יהיה ברור מאד, אנחנו לא נגד מערכת הבריאות לא נגד ציבור הרופאים. ציבור הרופאים והאחיות הוא ציבור נפלא, שעובד מכל הנשמה והלב, בתנאים לא תנאים. אנחנו נתקלנו בהמון מלאכים בדרכנו הרפואית, שהיא דרך ארוכה ומתמשכת, אבל פה זה לא הסיפור. פה זה לא המלאכים ואנחנו נילחם נגד פושעים עם תואר דוקטור, שרוצחים ילדים תמימים ומקומם בתאי הכלא ולא בחדרי הניתוח. ואנחנו נילחם נגד החלקים הנגועים במערכת הבריאות, שבמקום להגן על החולים הם מגנים על החברים שלהם ומסייעים לטייח במשך למעלה משש שנים.

זה לא טעויות. טעויות יכולות לקרות. בעבודה אצל רופאים, בכל מקום יכולות לקרות טעויות. אלה לא טעויות. זה רשלנות פושעת. זה זיוף בוטה וברור וזה לא רופאים תמימים, זה מנהלים כוחניים ואגרסיביים שמוכנים לעשות הכל כדי להגן עליהם ועל החברים שלהם.

המקרה של אופק הוא מזעזע במיוחד והוא המקרה האישי שלנו, אבל הוא רק חלק משרשרת של מקרים של רשלנות פושעת, שנובעים מיוהרה ומאבקי אגו, של מי ששכחו את חובתם לחולה. החיים של הנפגעים ובני המשפחות לא יחזרו אף פעם למסלול, אבל אותם פושעים ממשיכים לעבוד, לקבל שכר, לעלות בדרגות ולהתנהג כאילו כלום לא קרה. והכי גרוע, הם מטפלים יום-יום בחולים שאין להם מושג מה עשו אתמול, בעלי האגו שמטפלים בהם היום.

לנו זה כבר ממש לא משנה, לצערנו, אבל התאגדנו פה מאות משפחות של נפגעים, כדי להוביל מאבק שיוודא שזה לא יקרה לילדים ולהורים שלכם.

הנושא הזה צריך להיות בקונסנסוס, חוצה מפלגות: יהודים וערבים, ימין ושמאל, ילדים ומבוגרים. זה נושא שנוגע בכולכם. על הרשות המחוקקת בעיני מוטלת האחריות לוודא שהרשות המבצעת לא הופכת לרשות מטייחת.

אני מבקש מחברת הכנסת אלהרר שעוד היום ייקבע דיון, שבו יוצגו הנתונים של העשור האחרון. כמה ועדות בדיקה הוקמו על ידי משרד הבריאות. כמה רופאים ואנשי צוות הושעו. כמה רופאים איבדו את הרישיון. בעיני מדובר בבודדים. מבין למעלה מ-30,000 רופאים, בודדים. זה אומר שמטייחים. כמה רופאים ואנשי צוות הושעו ושמשרד הבריאות יסביר מה הוא מתכוון לעשות כדי שמערכות הצדק לא יטחנו שש שנים ולשווא, ושהם יעניקו יחס מקל ומרחם על מי שפוגעים באנשים ובחולים מפשע.

בנוסף אני מבקש לקדם חקיקה או תקנות – לא ברור לי מה הדרך – שמזער את הפגיעה בחולים הבאים למינימום, שתייצר הרתעה שתמנע פגיעה בחולים ושיימנע עינוי דין.

היו"ר קארין אלהרר:

תודה.

עמיעד טאוב:

אני רוצה לסיים. אני כן עושה את זה. אני רוצה לסיים בנושא שיכול להיות שהוא קצת קשה, אבל ככה אני חושב שנכון לסיים את זה. הבן שלי הוא תינוק יהודי שנחנק על לא עוול בכפו ובעיני מה שהכי מתאים לסיים את הדברים שאני ביקשתי להגיד פה, זה פרפראזה על שיר מחאה שכתב לוחם הזכויות מרטין נימלר בגרמניה הנאצית. הוא רשם:

"אני לא הרמתי את הקול שלי כשלקחו הנאצים את הקומוניסטים, כי לא הייתי קומוניסט; ולא הרמתי את הקול כשלקחו את היהודים, כי לא הייתי יהודי; ולא כשלקחו את חברי האיגודים המקצועיים, כי לא הייתי חבר איגוד מקצועי; וגם לא כשלקחו את הקתולים, כי אני הייתי פרוטסטנטי; וכשלקחו אותי, לא נותר אף אחד שירים את קולו למעני".

אז אני קורא לכם להרים קול צעקה. לא להיות לא מהמטייחים ולא מהמתעלמים ולא מהשותקים, כי כולנו וכולכם וכל ההורים שלכם והילדים שלכם, יגיעו מתי שהוא לבתי החולים. אם אתם תמשיכו להסתפק בדיונים, בדיבורים, בדו"חות של המון עמודים שלא יוצא מהם כלום, הילד או האבא או האמא או הסבתא שלכם – יהיו הבאים בתור.

תודה על הזמן.