Alliance for Patient Safety

ורד הורוביץ:

אחרי עמיעד ואחרי רמי קצת קשה לחזור. אני אתמקד בטיוח ומה אפשר לעשות אותו. המקרה היה המקרה של אבא שלי, אלי הורוביץ. הייתה ועדת חקירה, הייתה ועדת ביקורת. הייתה ועדת בדיקה, הוקמה ועדת בדיקה והיא בדקה. הדברים שלה היו חמורים מאד, אני יכולה לחזור על כמה מהם, אבל הם פורסמו ברבים, אז אולי נדלג בדקה וחצי שלי. וזהו. נסגר העניין.

שלוש שנים אחרי זה והרבה זמן לאחר שהסתיימו הדיונים בנושא וממש נסגר הנושא, כתב סמנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בעז לב בהיחבא, מכתב פנימי, שטייח את הכל ועכשיו זו ציטטה: "מחלקה פנימית ו' בשיבא מנוהלת לעילא ולעילא. קיימת הסכמה בין כלל הגורמים במשרד" – תקשיבו טוב – "כי אין כל קשר בין האירועים באותה משמרת לבין פטירתו של מר הורוביץ".

שלוש שנים אחרי זה, הופך את הקערה על פיה ללא נימוקים, מכתב קצרצר, שרק במקרה הגיע לידיעתנו בגלל כתבת חרוצה. אני מודה שאני ראיתי את הפרסום בהתפארות של פרופסור רוטשטיין, אבל חשבתי לתומי שזו עוד אחת מההתפארויות המיותרות שלו והתבדיתי. היא הביאה את המכתב כתוב שחור על גבי לבן.

אז לדעת לב למשל, כל מה שנעשה, נעשה על ידי ועדת בדיקה, מחוק לחלוטין. כל מה שנאמר בידי פרופסור הרשקו, שהיום אתה מחזיק בתפקידו, גם הוא פסול ופשוט במילים מאד בוטות זה נעשה, שעיתונאים עלו על זה.

חברי הוועדה – פרופסור הרשקו – כך נאמר ממשרד הבריאות – לא ראו את כל התמונה, אבל פרופסור גמזו, שהיה באותה עת המנכ"ל, אמר לכתבים בבירור שקיבל את מסקנותיו של הרשקו. כלומר, הוא בפירוש קיבל אותן. והרשקו מצידו תיאר באומץ את הלחצים שהופעלו עליו לשנות את גרסתו וכך הוא אומר: "היה עורך דין שדרש שאשנה את הסיכום שלי ואת זה הוא לא קיבל. לא נכנענו ללחץ של עורכי דין שעובדים בהתשה. אני לא הכתובת לכתוב גרסה שנייה למה שכתבתי". כנראה הוא מצא כתובת אחרת. זה לעיון מבקר המדינה, אני חושבת.

אלא שלב פעל עצמאית וללא סמכות. הוא לא פתח את הנושא ומעולם לא מונתה ועדה שנייה. שמות הרופאים שהתייעץ איתם מעולם לא נחשפו. לא מן הסתם הוא שכח להודיע למשפחה שהוא חוקר, שכן לא היינו אמורים לדעת. אלמלא פרופסור רוטשטיין לא התאפק והתפאר בהישגיו בעיתון הפנימי של שיבא ואלמלא התקשורת בדקה את הנושא מול משרד הבריאות, לא היינו יודעים על כך דבר. זאת מהות הטיוח.

זה חייב להיפסק. אסור להסכים שמשרד הבריאות ימשיך לחקור את עצמו. הוא לא באמת עושה זאת ואינו עומד בלחצים שמופעלים עליו. אם לא נפעל להוצאת ביקורת ממשרד הבריאות, אזי הטיוח יימשך, הציבור יטורטר לשווא באחיזת עיניים שהאמת תצא לאור. הרי זה מה שקורה לכולנו פה. אומרים לך ועדת בדיקה, ואתה חושב הנה, הם יגלו את האמת, והופ, הופכים אותה.

צדק לא ייעשה. הלקחים לא יילמדו וזה יקרה שוב ושוב, עם דגש על הלקחים לא ילמדו. גם למשרד הבריאות יש עניין בהעברה של המשרה הזאת ממשרד הבריאות. ייפסקו הלחצים ומשרד הבריאות יוכל לשבת ולהפיק את הלקחים שלו פנימה, לא רק החוצה.

עכשיו אני רק אומר, אני קוראת למשרד הבריאות להשקיע מאמצים אמיתיים להפקת לקחים ומסקנות מדו"חות הביקורת לצורך שיפור הטיפול במאושפזים ועל מנת שמקרים כאלה לא ישנו.

אני פונה אל מבקר המדינה, שיקבע חד משמעית שמסמך לב בטל ומבטל, שכן התלונה שלי, שנבדקה על ידי ועדת ביקורת שמונתה כדין, הייתה צודקת, נבדקה על ידי ועדה שאתם מיניתם ומסקנות הנציב הרשקו גם הן, ולכן כל המכתב הזה הוא איננו חוקי.

אני פונה ליושבת ראש הוועדה לביקורת המדינה לקדם חקיקה במהירות האפשרית להוצאת גוף הביקורת ממשרד הבריאות לטובת החולים והמשרד, משרד הבריאות עצמו, בהתאם להמלצות מבקר המדינה. מבקר המדינה כתב את ההמלצות שלו במדויק בשנת 2012 – דו"ח 62. תעיינו שם. אני יכולה לחזור עליהן אם אתם תרצו, אבל אין צורך. אני מניחה שמבקר המדינה יגיד את זה בעצמו והוא חוזר על זה בשנת 2015. הוא מחדד שאת נציבות המדינה, את הוועדות ואת הבדיקה על רשלנות רופאים – צריך להוציא ממשרד הבריאות. תודה.